EXTRASYSTOLIA: a kezelés szakaszai

Az extrasystole (ES) a ritmuszavarok leggyakoribb típusa, amelyet a legszélesebb körű betegségekben diagnosztizálnak, nem csak szívbetegségben. Ugyanakkor klinikai jelentősége a különböző betegeknél nagyon különböző - mondja a költő

Az extrasystole (ES) a ritmuszavarok leggyakoribb típusa, amelyet a legszélesebb körű betegségekben diagnosztizálnak, nem csak szívbetegségben. Ugyanakkor klinikai jelentősége a különböző betegeknél nagyon eltérő, ezért az ES kezelése differenciált megközelítést igényel. Ez az üzenet felvázolja a különböző típusú ES kezelésének alapelveit..

A megfelelő kezelés kiválasztásához az első lépés az ES pontos diagnózisa, eredetének meghatározásával (kamrai vagy supraventrikuláris). Nem nehéz gyanítani az ES jelenlétét a páciensben abban az esetben, ha ez szubjektíven érezhető. Gyakran a legkellemetlenebb a beteg számára az „ártalmatlan” funkcionális ES. Kamrai extraszisztolával (VES) a tünetek kifejezettebbek, nyilvánvalóan a szünet időtartamának növekedése (a "szívmegállás érzése és a szív erősebb első poszt-extraszisztolés összehúzódása) miatt. Az ES diagnosztizálásához elegendő a szokásos EKG és a Holter monitorozás (HM) kombinációja. A supraventricularis extrasystole (SVES) diagnosztizálása nehézkes lehet, ha az EKG-n széles (E 0,12 s, a rendellenes vezetés miatt) QRS komplex található, a legtöbb esetben - a jobb oldali köteg ág blokkjának típusa szerint; "Korai" NZhES (a P hullám egymásra helyezése az előző T-re hibát okozhat a P hullám azonosításában); blokkolta az NZhES-t (korai P hullám, nem tartják a kamrákon). A VES és az NVES rendellenes vezetéssel történő megkülönböztetéséhez összehasonlítani kell az alakot és a kapcsolási intervallumot a korábban rögzített extraszisztolákkal..

A tapadási intervallum állandósága és a P hullám (NES esetén) vagy a QRS komplex (JES esetén) alakja a monotópos ES jele. Az ES pontosabb helyi diagnózisának szükségessége műtéti kezelés esetén merül fel, amelyet elektrofiziológiai vizsgálat (EPI) előz meg. Az indukció az extraszisztolák lokalizált ingerének segítségével, teljesen megegyezik a "természetesekkel", megerősíti a helyi diagnózis pontosságát.

A HM-et a VES diagnózisának igazolása céljából végzik (főleg ritka extrasystolák jelenlétében, amelyek nem rögzíthetők standard EKG-n), az ES mono- és polimorfizmusának, valamint főként a nap folyamán az ES-k számának, a napszakban történő eloszlásának és a különböző tényezőkkel való kapcsolatának megállapítására.... Óránként legfeljebb 30 ES jelenléte tekinthető elfogadhatónak. Rövidebb ellenőrző kontroll használható (például a kezelés hatékonyságának felmérésére). Az ES különféle stressz EKG tesztek során is először kimutatható. Ha egyértelmű anamnéziás összefüggés van az ES előfordulása és a testmozgás között, ezeket a vizsgálatokat kifejezetten elvégezhetjük az ES (gyakrabban kamrai) diagnózisának igazolására; ezekben az esetekben meg kell teremteni a feltételeket az esetleges újraélesztéshez. A VEB-ek testmozgással való kapcsolata nagy valószínűséggel jelzi ischaemiás etiológiájukat..

Ugyanakkor az idiopátiás VES testmozgással elnyomható.

A második lépés - és az egyik legfontosabb - az ES-nek megfelelő terápia kiválasztásának útjában az etiológiájának meghatározása, amelynek ismerete, számos betegség etiotróp terápiájának elvégzésének lehetősége mellett lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk az ES prognosztikai értékét egy adott betegnél, és válasszunk antiaritmiás gyógyszert. Ezért minden lehetőséget fel kell használni egy etiológiai diagnózis megfogalmazására, amelynek a terápiás gyakorlatban sokkal nagyobb jelentősége van, mint az ES elektrofiziológiai mechanizmusának (reentry vagy trigger aktivitás) meghatározása..

Először is meg kell határozni azokat az ES okokat, amelyek kiküszöbölhetők (hatékony etiotrop terápia lehetséges), amelyek nélkül az ES terápia nem lesz sikeres:

1. Tea, kávé, alkoholtartalmú italok (beleértve a sört is), erős dohányzás, pszichostimulánsok, gyógyszerek, metilxantinek, triciklusos antidepresszánsok, tiazid és hurok diuretikumok, cavinton, nootropil, hormonális fogamzásgátlók, inhalációs β-adrenomimetikumok alkalmazása. A páciens maga is megjegyezheti a szív munkájának megszakításainak összefüggését ezen tényezők egyikével, ebben az esetben az alábecsüléssel együtt a szerepük eltúlozhat. Az ES kellően akut kialakulása esetén ki kell zárni a hipokalémiát, beleértve azokat is, amelyeket a diuretikumok szedése okoz. Nem szabad megfeledkeznünk az IA, IC, III osztályú antiaritmiás gyógyszerek és a szívglikozidok lehetséges aritmogén hatásáról (nemcsak VES-t, hanem NSES-t is kiválthatnak).

2. Hyperthyreosis (pajzsmirigyhormonok szűrése kötelező ES-ben szenvedő betegeknél).

3. Myocarditis, beleértve a fertőző (beleértve a fertőző endocarditist is) és autoimmun betegségek keretein belül. Az első epizód és az extrasystole „exacerbációi” közötti összefüggés, amely hullámokban (remissziós periódusokkal) áramlik interkultív fertőzésekkel, a myocarditis kórtörténetének legjellemzőbb jele, amely postmyocarditis cardiosclerosis kialakulásához vezetett, vagy továbbra is aktív marad (a cardiosclerosis csak a latens szívizomgyulladás). A szívizomgyulladás nyilvánvaló klinikai tüneteinek hiányában ezt a diagnózist a következők bizonyíthatják: a gyulladás nem specifikus jelei; szívizom antitestek (különösen az IgM osztály), a B csoport Coxsackie vírusai, ECHO, citomegalovírus, Epstein-Barr vírus, HIV (HIV (a fertőzöttek legfeljebb 10% -a szenved szívizomgyulladásban), streptococcusok; az EKG T-hullámának nem specifikus változásai és a vezetési zavarok, gyakran különböző szinteken; a szívburokgyulladás jelei a mozaik kontraktilitási rendellenességekkel, szubklinikai szelepi regurgitációval, a kamrák mérsékelt dilatációjával (esetleg csak pitvarokkal), az ejekciós frakció mérsékelt csökkenésével; a troponin T szint emelkedése (csak a betegség első hónapjában állapítható meg); az interferonszint csökkenése és a tumor nekrózis-faktor növekedése (ezek az immun myocarditis további markerei). A legpontosabb módszer a lassú szívizomgyulladás diagnosztizálására, amelynek egyetlen megnyilvánulása ES lehet, a szívizom biopszia (a legtöbb intézményben nem végzik el).

A szívizomgyulladás jeleinek hiányában és a gyulladásos fókusz egyidejű jelenlétében, amelyet nehéz „figyelmen kívül hagyni”, amikor megpróbáljuk azonosítani az ES etiológiáját, helyénvaló feltételezni a toxikus-fertőző miokardiális dystrophiát.

A "postmyocarditis cardiosclerosis" diagnózisa, amely magában foglalja a gyulladás folyamatának teljességét és az etiotróp kezelés lehetetlenségét, akkor indokolt, ha a gyulladásos miokardiális károsodás jeleit a jelenlegi gyulladás immunológiai markerei nélkül észlelik. Meg kell jegyezni, hogy a verapamilra vagy a β-blokkolókra érzékeny VEB-ek számára kiváltó mechanizmus létezhet postmyocarditis cardiosclerosisban szenvedő betegeknél..

4. vérszegénység. Az ES kialakulásának fontosságát alábecsülhetjük, ugyanakkor a hemoglobinszint emelkedésének hátterében az ES lefolyása jelentősen javul.

ES-vel járó egyéb betegségek esetén az etiotrop terápia lehetőségei jelentősen korlátozottak (gyakran lehetetlen végrehajtani), de továbbra is fontos a pontos etiológiai diagnózis felállítása. Az ES ilyen okai a következő tényezőket tartalmazzák:

    Ischaemiás szívbetegség. Az ES a szívinfarktus korai klinikai megnyilvánulásaként szolgálhat, reperfúziós jellegű (és ebben az esetben nem igényel kezelést), tükrözi az elektromos instabilitást a posztinfarktusos aneurizma területén (hasonlít egy QRS infarktusra), és a diffúz kardioszklerózis megnyilvánulása lehet. A futópad teszt elvégzése során a páros VES pulzus megjelenése számít

A. V. Nedostup, az orvostudományok doktora, professzor
OV Blagova, az orvostudomány kandidátusa, a moszkvai orvosi akadémia docense. I. M. Szecsenova

Kamrai extrasystole

A kamrai extrasystole gyakori szívritmuszavar, amely a bal vagy a jobb kamra falából kiinduló idő előtti impulzusok hatására alakul ki. Az ebben az esetben előforduló extraszisztolák általában csak a kamrai ritmust érintik, vagyis nem befolyásolják a szív felső részeit. Az pitvarokból és az atrioventricularis septumból származó rendkívüli szívverés azonban kiválthatja a kamrai extrasystolákat.

A kamrai extraszisztolák a szerv szerves elváltozásainak hiányában általában nem jelentenek veszélyt az életre.

A szívciklus olyan folyamatok sorozata, amelyek egy szívdobbanás alatt zajlanak le, és az azt követő relaxáció. Minden szívciklus pitvari szisztolából, kamrai szisztolából és diasztolából áll (a szívizom nyugodt állapota a szisztolák közötti intervallumban, a szívüregek kitágulása). Megkülönböztetni az elektromos (a szívizomot stimuláló elektromos aktivitást) és a mechanikus szisztolét (a szívizom összehúzódása, a szívkamrák térfogatának csökkenése). Nyugalmi állapotban a felnőtt szív kamrája 50–70 ml vért dob ​​ki minden szisztoléhoz. A normális szívimpulzusok a sinus csomópontból származnak, amely a szív tetején helyezkedik el. A kamrai extraszisztolát a kamrák idő előtti gerjesztése jellemzi a vezető szívritmushoz viszonyítva, amely a szív vezető rendszeréből származik, különösen a His köteg és a Purkinje rostok elágazásából..

A kamrai extraszisztolát minden korcsoportban rögzítik. Ennek a patológiának a kimutatásának gyakorisága a diagnosztikai módszertől és a vizsgált esetleges feltételektől függ. 50 évnél idősebb embereknél a kamrai extrasystolét az extrasystolés aritmiák 40-75% -ában diagnosztizálják.

Elektrokardiogram elvégzése során a klinikailag egészséges fiatalok 5% -ában, a napi EKG-monitorozás során - az esetek körülbelül 50% -ában meghatározzák az egy kamrai extrasystolákat. Kapcsolatot sikerült kialakítani a kamrai extrasystolák megjelenése és a napszak között (reggel ezeket gyakrabban rögzítik, az éjszakai alvás során pedig ritkábban). A kamrai extrasystole kialakulásának kockázata az életkor előrehaladtával, valamint a kardiovaszkuláris rendszer patológiáinak jelenlétében növekszik..

A kamrai extrasystole bonyolódhat a szív kamrájának konfigurációjának változásával, pitvarfibrilláció, paroxysmalis tachycardia, stroke, myocardialis infarctus, hirtelen koszorúér-halál kialakulásával.

Okok és kockázati tényezők

A kamrai extrasystole a szív szerves patológiáinak hátterében jelentkezik, de lehet idiopátiás, azaz azonosítatlan is. Leggyakrabban myocardialis infarctusban (az esetek 90-95% -ában), artériás hipertóniában, ischaemiás szívbetegségben, postinfarction cardiosclerosisban, myocarditisben, pericarditisben, hypertrophiás vagy dilatált cardiomyopathiában, cor pulmonale-ban, mitrális szelep prolapsusban, krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél alakul ki..

A kockázati tényezők a következők:

  • nyaki osteochondrosis;
  • vagotonia;
  • kardiopszichoneurózis;
  • endokrin rendellenességek, anyagcserezavarok;
  • krónikus hipoxia (alvási apnoe, vérszegénység, hörghurut);
  • bizonyos gyógyszerek (antidepresszánsok, diuretikumok, antiaritmiás szerek, szívglikozidok túladagolása) szedése;
  • rossz szokások;
  • szegényes táplálkozás;
  • túlzott fizikai és mentális stressz.

A kamrai idő előtti ütemek nyugalmi állapotban jelentkezhetnek, és fizikai erőfeszítéssel eltűnhetnek a paraszimpatikus idegrendszer fokozott aktivitásával rendelkező egyéneknél. Az egyetlen kamrai extraszisztolák klinikailag egészséges embereknél nyilvánvaló ok nélkül jelentkeznek.

A kamrai extrasystole formái

A napi EKG-monitorozás eredményeitől függően a kamrai extrasystole következő osztályait különböztetjük meg:

  • 0 - kamrai extraszisztolák hiánya;
  • 1 - a monitorozás bármely órájában kevesebb, mint 30 egyetlen monomorf kamrai extrasystolát regisztrálnak;
  • 2 - a monitorozás során bármely óra alatt több mint 30 gyakori egyetlen monomorf kamrai extraszisztolát rögzítenek;
  • 3 - polimorf kamrai extraszisztolákat rögzítenek;
  • 4a - párosított monomorf kamrai extraszisztolák;
  • 4b - párosított polimorf extraszisztolák;
  • 5 - csoportos polimorf kamrai extrasisztolák, valamint a paroxysmalis kamrai tachycardia epizódjai.

Miért fordul elő a kamrai extrasystole, a patológia tünetei és kezelése

A kamrák vezetési rendszeréből származó impulzus miatt bekövetkező rendkívüli szívverést kamrai extraszisztolának (PVC) nevezzük..

Ez egy gyakori ritmuszavar, ritka extraszisztolák "csúsznak" sok egészséges embernél.

Gyakran nem veszik észre őket, és csak a szív napi ellenőrzése során észlelik őket..

Mi ez, miért veszélyesek az egyszeri (egyszeres) és a gyakori extraszisztolák?

Kamrai (kamrai) extraszisztolával impulzus léphet fel a His, Purkinje-szálak kötegének jobb és bal lábában, vagy közvetlenül a kamrák szívizomában.

A kamrák izomhártyájának egyszeri összehúzódásai nincsenek jelentős hatással a vérkeringésre, a páros és csoportos összehúzódásokat pedig kamrai extraszisztolának nevezik, amely kezelést igényel.

Ez a betegség sokkal súlyosabb ritmuszavarok előhírnöke lehet, ezért nem lehet figyelmen kívül hagyni..

A pitvari extrasystolától eltérően, kamrai izgalommal csak a kamrák vannak lefedve, ezért az elektrokardiogramon tágult és deformált komplexeknek tűnnek.

Gyakran megjelenésük bármilyen szerves szívkárosodás, egy korábbi szívinfarktus és a szívizomhártya összehúzódási funkciójának csökkenésével jár..

A betegség elterjedtsége és fejlődése

A kardiológiai országos irányelvek szerint a kamrai extrasystolák a vizsgált betegek 40-75% -ában találhatók. Az EKG egyszeri regisztrálásával a PVC-vel való találkozás esélye körülbelül 5%.

A betegség fokozott kockázata figyelhető meg időseknél, korábbi szív- és érrendszeri baleseteknél, különböző szívizombetegségek jelenlétében.

A betegek ilyen kontingensében a kamrai extraszisztolák napi száma eléri az 5000-et.

Az extraszisztolák kialakulásának mechanizmusa a kardiomiociták idő előtti depolarizációjához kapcsolódik. A szívizom refrakter részének jelenléte a gerjesztés újbóli bejutásához és a sejtek rendkívüli összehúzódásához vezet.

A kamrai extraszisztolákat hiányos kompenzációs szünet jellemzi, és főleg reggel és nappal jelentkezik.

A fajok osztályozása és különbségei, szakaszai

A kamrai idő előtti ütemek fokozatosságát és az egészségre és az életre gyakorolt ​​veszélyét a Lown osztályozás szerint határozzák meg. A következő PVC osztályokat különböztetjük meg:

  • 0 - a kamrai extraszisztolák teljes hiánya;
  • 1 - egyetlen összehúzódás, amelyet ugyanazon forrásból származó impulzus okoz;
  • 2 - az impulzus szintén monomorf, de számuk óránként meghaladja a 30-at;
  • 3 - különböző gócokból származó extraszisztolák;
  • 4 - két típusra osztható: A - párosított extraszisztolák, B csoport, amelyeket a kamrai tachycardia rövid futásának is neveznek;
  • 5 - PVC, amelyben a kamrai komplex "illeszkedik" az előző ciklus T hullámára. Az ilyen extrasystole a legveszélyesebb és aritmiához vezethet, amely jelentősen befolyásolja a hemodinamikát, sokkot és halált okoz..

Az előfordulás idejére három típus létezik:

  • korai - kamrai összehúzódás történik az impulzus áthaladása során a pitvarokon;
  • interpolált kamrai extraszisztolák - egyidejűleg a szív felső kamrájának összehúzódásával;
  • késő - a diasztolé alatt jelentkezik.
Az extrasystole véletlenszerűen fordulhat elő, vagy engedelmeskedhet a mintáknak.

A rendezett kamrai extrasystolákat allorrhythmia-nak nevezzük. Amikor a kamrai extrasystole típusú szívritmuszavar (HRV) minden normális komplex után bekövetkezik, akkor bigeminyről beszélnek, amikor két normális után - trigeminiről stb..

Okok és kockázati tényezők

A PVC-hez vezető okok több csoportba sorolhatók:

    A szív okai.

Ide tartoznak a korábbi szívrohamok, az angina pectoris jelenléte, a szívizom cicatricialis változásai, CHF, kardiomiopátia, az izomhártya gyulladásos betegségei, különféle szívhibák.

  • Az elektrolitok, különösen a kálium és a magnézium koncentrációjának változásai.
  • Néhány gyógyszer szedése. A PVC-k szívglikozidokat, antiaritmiás szereket, vizelethajtókat okozhatnak.
  • Rossz szokások, ellenőrizetlen dohányzás, alkoholfogyasztás.
  • Az endokrin szervek betegségei, amelyek a hormontermelés megváltozásához vezetnek: tirotoxikózis, diabetes mellitus, feokromocitóma.
  • A fiatalok PVC-jének kockázati tényezői a rossz szokások, a túlzott kávé-, alkoholfogyasztás, kábítószer-függőség.
    Az időseknél a provokáló tényezők leggyakrabban a szív- és érrendszeri betegségek, a magas vérnyomás, a koszorúér-betegség, más szervek és rendszerek krónikus betegségei..

    Tünetek

    A PVC klinikai képét az azonnali rendkívüli összehúzódás és a keringési rendellenességek tünetei jellemzik. A páciens érezheti a szív megszakadásait, szabálytalanságait, egyesek a szív mellkasi "fejtetőit" írják le.

    Az ilyen tünetek gyakran félelemmel, szorongással, halálfélelemmel kombinálódnak..

    A hemodinamika változásai gyengeséget, szédülést, nyugalmi légszomjat okozhatnak. Néha olyan fájdalmak vannak a szívben, mint az angina.

    Vizsgálatkor észreveheti a nyaki vénák lüktetését, pulzus aritmiát. Súlyos esetekben a ventrális extrasystole ájulást, eszméletvesztést vált ki.

    Sok betegben a PVC kifejezett klinikai kép nélkül halad..

    Diagnózis és EKG jelek

    A diagnózist felmérés és vizsgálat alapján állapítják meg. A beteg panaszkodik megszakításokról, a szív felfordulásáról, szabálytalan ritmusról. Vizsgálatkor pulzushiányt, sápadtságot észlelhet az auskultációs adatok szerint - aritmia.

    Fontos diagnosztikai módszer az EKG, amely korai gyomor-komplex jelenlétét mutatja korábbi pitvari fog nélkül. A QRS komplex széles, szabálytalan alakú. Ezenkívül echokardiográfiát, intracardialis EFI-t alkalmaznak.

    A diagnózishoz lásd az elektrokardiográfiai vizsgálat adatait. A szupraventrikuláris extraszisztolákat deformálatlan QRS, P hullám jellemzi az összes rendkívüli kamrai komplex előtt.

    A kamrai extrasystoléval ellentétben a pitvari, a kompenzációs szünet nem teljes.

    A különféle extraszisztolák differenciáldiagnózisát a videó ismerteti:

    Az elsősegélynyújtáshoz szükséges a beteget lefeküdni, friss levegő beáramlását biztosítani. Bizonyos esetekben, megalapozott diagnózis mellett, antiarritmiás gyógyszerek, például amiodaron, propafenon szedésére lesz szükség.

    Szükséges a beteget diagnosztika és kezelés céljából speciális kardiológiai kórházba szállítani..

    Terápiás taktika

    Jóindulatú kamrai extrasystolával, amelyet a beteg jól tolerál, a gyógyszeres kezelést nem hajtják végre. Javasolja a rossz szokások elutasítását, a kockázati tényezők módosítását, lehetséges a Corvalol szedése.

    Gyakori PVC-k, kifejezett klinika, rosszindulatú lefolyás esetén antiarritmiás gyógyszereket írnak fel:

    • A propafenon egy I. osztályú antiaritmiás szer, jóindulatú kúra esetén alkalmazzák. Ellenjavallt LV aneurizmában, súlyos szívelégtelenségben.
    • A bizoprolol adrenerg blokkoló, megakadályozza a kamrai fibrilláció előfordulását, harmonizálja a pulzusszámot. Ellenjavallt bronchiális asztmában szenvedő betegeknél.
    • A Cordaron a rosszindulatú és prognosztikailag kedvezőtlen PVC-k számára választott gyógyszer. Csökkenti a szívhalandóság arányát.

    A műtéti kezelést gyakori kamrai extrasystolákkal végzik, amelyek nem reagálnak jól a gyógyszeres kezelésre. Elektrofiziológiai vizsgálatot végeznek az elváltozás pontos helyének és rádiófrekvenciás ablációjának megállapítására.

    Rehabilitáció

    A rehabilitáció javallt olyan betegeknél, akiknél korábban szívroham és magas minőségű PVC volt, ami kamrai tachycardia vagy kamrai flutter formájában jelentkező komplikációkhoz vezetett, az aritmia műtéti kezelése után..

    A kórházi szakasz után a betegeket utókezelésre küldik a külvárosi kardiológiai kórházakba, például a Glukhoe-tóba.

    Prognózis, szövődmények és következmények

    A ritmuszavarok előrejelzése nagyban függ a betegség súlyosságától, a szív- és érrendszeri betegségek kockázatától, amelyekhez ez vezethet.

    Ritka, egyszeres (monomorf) kamrai extrasystolák esetén a prognózis jó, gyakori és prognosztikailag rosszabb, ezért a beteg állapotának és kezelésének gondos figyelemmel kísérése szükséges..

    A magas fokú kamrai extraszisztolák (4, 5) súlyos ritmuszavarokkal bonyolódhatnak. A kamrai csapkodás eszméletvesztéshez, jelentős hemodinamikai zavarokhoz, az agy vérellátásának csökkenéséhez vezethet.

    Az áttérés a kamrai fibrillációra időben történő defibrilláció nélkül végzetes.

    A visszaesés megelőzése és megelőzési intézkedései

    A visszaesések megelőzése érdekében magas színvonalú gyógyszeres terápiát kell kiválasztani és naponta szedni.

    Fontos módosítani a kockázati tényezőket, abbahagyni a dohányzást és a drogokat, korlátozni az alkoholos italok bevitelét, gondosan alkalmazni a gyógyszereket, nem lépve túl a megengedett adagokat.

    A kardiovaszkuláris szövődmények kockázatának csökkentése érdekében fontos az egészséges életmód, a lipidspektrum és a vér koleszterinszintjének ellenőrzése. A vérnyomás, a cukorbetegség, a pajzsmirigybetegségek és a megfelelő kezelés szabályozása elengedhetetlen..

    A rizikófaktorok hatásának csökkenésével és a kamrai extraszisztolában szenvedő betegek időben történő diagnosztizálásával a prognózis jó.

    Nagyon fontos, hogy időben forduljon orvoshoz, válassza ki a megfelelő kezelési taktikát és tartsa be a terápiát.

    Kamrai extraszisztolák: okok, diagnózis és kezelés

    A kamrai extrasystole (VES) a szívritmuszavar egyik típusa. Jellemzője a szívizom idő előtti gerjesztése olyan impulzusok hatására, amelyek a szív kamrai vezetési rendszerének különböző részein előfordulhatnak. Leggyakrabban ilyen impulzusok fordulnak elő a kötegei és a Purkinje-szálak elágazásában.

    Nehéz beszélni a kamrai extrasystolák prevalenciájáról, mivel a mutatók a kutatás módjától függenek. A hagyományos EKG-val a kamrai extrasystole az emberek körülbelül 5% -ánál fordul elő, míg egy Holter-vizsgálatban (amikor az elektrokardiogramot egy napon belül eltávolítják) már az alanyok felében rögzítik.

    A VES-t mind az idősebbeknél, mind a fiataloknál, sőt gyermekeknél is rögzítik, de az életkor előrehaladtával az extrasystolák kialakulására való hajlam növekszik. A férfiak valamivel jobban fogékonyak erre a betegségre, mint a nők, és miokardiális infarktus után - sokkal több.

    Megfelelő kezelés nélkül a VES bizonyos körülmények között kamrai tachycardiához vezethet, ami viszont gyakran kamrai fibrillációt és ennek következtében halált okoz.

    Néha a kamrai extraszisztolát kamrának nevezik.

    Osztályozás

    A kamrai extraszisztolák a szívritmuszavarokra utalnak. A legtöbb szívbetegséghez hasonlóan több osztályozásuk is van..

    Miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél a VEB-ek hat csoportra vannak felosztva (Lown-Wolf osztályozás):

    • 0 - kamrai extraszisztolák nem figyelhetők meg;
    • 1 - ritka egy kamrai extrasystolák (legfeljebb harminc óránként), monotóposak (vagyis egy fókuszból származnak);
    • 2 - gyakori (óránként több mint harminc), de még mindig monotópos;
    • 3 - politopikus (több gócból származik);
    • 4а - párosított extraszisztolák;
    • 4b - az úgynevezett kamrai tachycardia, amikor az extraszisztolák nem egyenként, hanem három vagy több egymás után mennek át a normális szívösszehúzódások között;
    • 5 - korai kamrai extraszisztolák.

    Külön-külön módosítják a VOW-k Lown-Wolff besorolását azoknál az embereknél, akik nem szenvedtek szívinfarktust. Különbsége, hogy a 4a csoportban párosított monomorf extraszisztolákat, a 4b csoportban pedig párosított polimorfokat veszünk figyelembe. A kamrai tachycardia az 5. csoportnak számít.

    Jelenleg a legelterjedtebb a VES osztályozása R. J. Myerburg szerint, ami az extraszisztolák alakja és gyakorisága szerinti felosztásra utal.

    • 1 - ritka (óránként kevesebb, mint egy);
    • 2 - ritka (óránként egy-kilencig);
    • 3 - mérsékelten gyakori (óránként tíz-harminc extrasystole lehet);
    • 4 - gyakori (harmincegytől hatvanig);
    • 5 - nagyon gyakori (amikor az extraszisztolák óránként meghaladják a hatvanöt).
    • A - egyetlen monomorf extraszisztolák;
    • B - egyszeri, de már polimorf extraszisztolák;
    • C - párosítva;
    • D - instabil kamrai tachycardia (legfeljebb harminc másodpercig);
    • E - tartós kamrai tachycardia (már több mint harminc másodperc).

    A VES osztályozása a prediktív érték szerint fontos:

    • jóindulatú - érintetlen szívvel figyelhető meg, az extraszisztolák ritkán fordulnak elő. Leggyakrabban rutinvizsgálat során észlelhető, mivel a betegeknek nincsenek panaszaik, vagy meglehetősen jelentéktelenek. A prognózis ebben az esetben jó, gyakorlatilag nincs veszélye a hirtelen halálnak.
    • potenciálisan rosszindulatú - már a szív strukturális károsodásának hátterében alakul ki, miokardiális infarktus után, amikor heg keletkezik a szívizmon. Fennáll a hirtelen halál kockázata. Páros extrasystolák vagy instabil kamrai tachycardia figyelhető meg.
    • rosszindulatú - a szívnek vannak elváltozásai, heg van a szívizomon. A gyakori kamrai extrasystolák hátterében tachycardia is kialakul. A betegek szívdobogásról panaszkodnak. Az ájulás, sőt a szívmegállás története. A prognózis rendkívül gyenge, mivel a halálozás kockázata meglehetősen magas.

    Az extraszisztolák a szív bal és jobb kamrájában egyaránt előfordulhatnak, de klinikai tüneteikben nem különböznek egymástól. A jobb kamrai extraszisztolát csak az EKG, valamint a bal kamra határozza meg.

    Az extraszisztolák előfordulásának idejére három típus létezik:

    • korai - a pitvarok összehúzódásával egyidejűleg fordulnak elő;
    • interpolált - a pitvarok és a kamrák összehúzódásai között fordulnak elő;
    • későn - a kamrák normális összehúzódásával egyidejűleg vagy a szívizom teljes ellazulása alatt jelennek meg.

    Az okok

    A kamrai extrasystole okai két nagy csoportra oszthatók: szív és extracardialis.

    Szívbetegségek - amint a neve is mutatja - ezek a szívbetegséghez kapcsolódó okok. Lehet:

    • szív iszkémia;
    • miokardiális infarktus;
    • kardiomiopátia;
    • kardioszklerózis;
    • szerzett szívhibák és néhány más patológia.

    Az extracardialis (nem kardiális) tényezők extraszisztolát okozhatnak, és egészséges kardiovaszkuláris rendszerrel:

    • elektrolit egyensúlyhiány a testben - a kálium, a magnézium mennyiségének csökkenése, a kalcium növekedése;
    • bizonyos gyógyszerek túladagolása - szívglikozidok (digoxin), aminofillin, egyes antidepresszánsok és más gyógyszercsoportok;
    • kábítószerek - kokain, amfetaminok - szedése;
    • a kávé és a koffeintartalmú italok túlzott fogyasztása;
    • alkohol fogyasztás;
    • néhány fertőző betegség;
    • fokozott érzelmi izgalom, stressz.

    Tünetek

    A kamrai extrasystole tünetmentes lehet, vagy súlyos tünetei lehetnek. A leggyakoribb betegpanaszok:

    • Megszakítások a szív munkájában - a betegek fokozott szívverést észlelnek, vagy éppen ellenkezőleg, a szív megfagyni látszik. Gyakran ez a két tünet kombinálódik: eleinte úgy tűnik, hogy a szív megfagy, és közvetlenül utána erőteljesen összehúzódik;
    • Cardiopalmus;
    • Gyakori szédülés;
    • Gyengeség;
    • A kamrai extrasystole tünetei közé tartozik a kellemetlen érzés a szív régiójában is, néha fájdalmas;
    • A nyaki vénák lüktetése - ez akkor következik be, amikor a pitvarok összehúzódnak, de az atrioventrikuláris szelepek zárva vannak, mivel a szív kamrai is idő előtt összehúzódtak;
    • Ha extrasystolák gyakran fordulnak elő, a tünetek gyors fáradtsággal, légszomj, légszomj és néha eszméletvesztéssel járnak.

    Diagnosztika

    A kamrai extrasystole diagnózisát a beteg panaszai, valamint a laboratóriumi és az instrumentális vizsgálat alapján állapítják meg.

    Az anamnézis gyűjtése során tisztázzák az egészségi állapotra, bekövetkezésük idejére és gyakoriságára vonatkozó panaszokat, információkat gyűjtenek a beteg rossz szokásairól, korábbi betegségeiről, öröklődéséről, életmódjáról..

    Laboratóriumi diagnosztika - laboratóriumi vizsgálatokat és vizsgálatokat írnak elő az extrasystole okának megállapítása érdekében. A testet ellenőrizzük hormonális rendellenességek, az elektrolit egyensúly változásai, toxinok, fertőzések, iszkémiás rendellenességek jelenlétében a szív szívizomában.

    Az instrumentális diagnosztika célja a bal kamra extraszisztolák miatti károsodásának azonosítása és értékelése. Az EKG nagy jelentőséggel bír a kamrai extrasystole diagnosztizálásában. Helyes dekódolása nemcsak az extraszisztolák kimutatását teszi lehetővé, hanem annak meghatározását is, hogy az impulzusok honnan származnak. Bal kamrai extrasystolával korai szívkontrakciót rögzítenek az EKG-n, amely hasonlít a köteg jobb kötegének blokkolására, jobb kamrai - bal lábbal.

    A stressz teszt szintén hasznos a diagnózis felállításához. A páciens EKG-t kap, majd egy kis fizikai aktivitást, majd ismét elvégzi az EKG-t. Az idiopátiás kamrai idő előtti ütemek edzés után elmúlnak. Ha szívbetegség miatt következik be, akkor a terhelés csak fokozza..

    Az EKG-n azonosíthatja az extraszisztolák előfordulásának idejét is. Korai vagy késői extraszisztolákkal általában teljes kompenzációs szünet következik. Interpolált, azaz úgynevezett interkalált kamrai extrasystole esetén nincs ilyen szünet. Az interkaláris nevet kapta, mert olyan, mintha a szív két részének normális összehúzódása közé illesztenék be.

    Azonban egyetlen extraszisztolával, amelyek nem fordulnak elő olyan gyakran, az EKG nem biztos, hogy a kívánt eredményt adja. Ezután a Holter-monitorozás jön a segítségére. Az elektrokardiográfiai leolvasásokat napközben rögzítik, ezek már meg tudják ítélni az extrasystolák előfordulási gyakoriságát, valamint a szív elektromos instabilitásának mértékét.

    Ezenkívül a következő instrumentális diagnosztikai módszereket alkalmazzák:

    • Echokardiográfia - lehetővé teszi a szív szerkezeti változásainak megismerését;
    • Elektrofiziológiai vizsgálat - egy speciális katétert helyeznek a szívüregbe, amely elektromos impulzusok segítségével stimulálja a szívizom összehúzódását. Ugyanakkor rögzítik a szív kardiogramját. Ezt a módszert akkor alkalmazzák, amikor az EKG nem adott egyértelmű eredményeket, valamint a szívvezetési rendszer munkájának értékelésére.
    • Szív MRI-t ritkán végeznek, főleg akkor, ha az echokardiográfiával nyert adatok nem voltak túl informatívak.

    Kezelés

    A kamrai extrasystole kezelését egy kardiológus írja elő alapos vizsgálat után, megállapítva a VEB okait, előfordulásuk gyakoriságát, a szív strukturális változásainak jelenlétét és az ezzel járó betegségeket.

    Ha a szív- és érrendszer egészséges, a betegnek alig vagy egyáltalán nincs panasza, és az extraszisztolák nem veszélyeztetik az életet, nincs szükség külön kezelésre. Elég megfigyelni a napi rendet, a test számára megvalósítható fizikai aktivitást biztosítani, nem túlterhelni, elkerülni a stresszt, lemondani a rossz szokásokról és a megfelelő táplálkozást.

    Ha a hirtelen halál kockázata megnő, szívbetegségek és kifejezett tünetek jelentkeznek, gyógyszereket kell előírni.

    Az antiaritmiás szereket négy fő csoportba sorolják:

    1. I. osztályú gyógyszerek (nátriumcsatorna-blokkolók) - magas antiarrmogmogén hatással bírnak, de allergiás reakciókat okozhatnak, és jó néhány mellékhatásuk is van. Ide tartoznak olyan gyógyszerek, mint a prokainamid, a mexilitin, a propafenon.
    2. II. Osztályú gyógyszerek (béta-blokkolók) - ezeket a gyógyszereket jelenleg leggyakrabban a VEB-ben szenvedő betegek számára írják fel, ha a szívben strukturális változások vannak, és a szívteljesítmény is csökken. Különösen jól elnyomják a jobb kamrából érkező extrasystolákat. Ezek olyan gyógyszerek, mint az Atenolol, a Metoprolol.
    3. III. Osztályú gyógyszerek (amiodaron, szotalol) - kivételes esetekben írják fel őket, amikor a kamrai extrasystole veszélyezteti a beteg életét. Jó hatékonysággal rendelkeznek a pitvarfibrilláció és a pitvari rebegés kezelésében. Az amiodaront akkor is előírják, ha a beteg intoleráns a béta-blokkolókkal szemben. Miokardiális infarktusban szenvedő betegek számára biztonságos.
    4. IV. Osztályú gyógyszerek (kalciumcsatorna-blokkolók) - jelenleg úgy gondolják, hogy ezek nem játszanak különös szerepet a kamrai extrasystolák kezelésében.

    Az antiaritmiás gyógyszerek mellett a VES-ben szenvedő betegek nyugtatókat, gyógyszereket, amelyek javítják a szívizom táplálékát, vérnyomáscsökkentő és helyreállító gyógyszereket, vitaminokat. A VEB-t okozó alapbetegség megfelelő kezelése elengedhetetlen..

    A kamrai extraszisztolának utalásai lehetnek a műtéti kezelésre is. Akkor hajtják végre, ha a gyógyszerek nem adták meg a kívánt hatást, valamint ha az állapot veszélyezteti a beteg életét.

    • A rádiófrekvenciás abláció módszere - katéterelektródát nagy edényeken keresztül helyeznek a szív üregébe, amelyen keresztül elektromos áramot táplálnak. Így a kóros fókusz cauterizált, ami további impulzusokat ad a szívnek. Ez a kezelési módszer kombinálható a szív elektrofiziológiai vizsgálatával.
    • Nyílt szívműtét, amelynek során az extraszisztolákat okozó elváltozást műtéti úton eltávolítják.
    • Ezenkívül, ha nagy a hirtelen halál kockázata, a betegeket kardioverter-defibrillátorok beültetésére javallják - olyan eszközöket, amelyek életveszélyes szívritmuszavar esetén enyhe áramütést okoznak a szívben..

    Megelőzés

    A kamrai extraszisztolák következményei akár halálig is rendkívül veszélyesek lehetnek, ezért megelőzésük fontos. Magába foglalja:

    • Egészséges életmód vezetése. Meg kell figyelni a napi rendet, elegendő időt kell aludni és pihenni, kerülni kell a túlzott fizikai és érzelmi stresszt;
    • Kiegyensúlyozott étrend. Nem szabad sok sült, sós, fűszeres ételt fogyasztania. Hasznos a rostban gazdag ételeket felvenni az étrendbe;
    • A rossz szokások elutasítása. Az alkohol és a dohányzás súlyosbítja a szív- és érrendszer számos betegségét;
    • A test időszakos vizsgálata. Időben orvoshoz kell fordulni, ha bármilyen panasz jelentkezik, valamint időnként orvosi vizsgálatnak kell alávetni életkor szerint;
    • Betegségek kezelése, az orvosi előírások betartása. Nem szabad egyedül kezelni a betegségeket népi gyógymódokkal, valamint önkényesen törölni vagy megváltoztatni a kardiológus által előírt gyógyszerek adagját.

    Bonyodalmak

    A patológiás kamrai extrasystole, különösen a megfelelően kiválasztott kezelés nélkül, ha az összes orvosi előírást nem tartják be, súlyos szövődményekhez vezethet. Miért veszélyes:

    • változásokhoz vezethet a szív kamráiban;
    • károsíthatja a szív munkáját - képtelenné válik a vér megfelelő pumpálására az egész testben, a szívteljesítmény csökken;
    • a gyakori extrasystolák tovább súlyosbítják a szív- és érrendszer jelenlegi betegségét;
    • kamrai fibrilláció léphet fel, ami viszont gyakran halálhoz vezet;
    • nő a hirtelen szívmegállás kockázata.

    Előrejelzés

    Miután foglalkozott a kamrai extrasystole osztályozásával, és megértette, mi ez, milyen betegség hátterében áll, néhány szót kell mondani a prognózisról.

    A funkcionális VES nem életveszélyes. Szinte minden embert érint, és gyakran tünetmentes. A kóros extraszisztolák figyelmet igényelnek, helyes diagnózist és kezelést igényelnek, mivel ezek nagymértékben ronthatják az életminőséget, súlyosbíthatják az alapbetegséget és növelhetik a hirtelen halál kockázatát.

    Kamrai extrasystole - tünetek és kezelés

    Mi a kamrai idő előtti ütem? Az előfordulás okait, a diagnózist és a kezelési módszereket Dr. Kolesnichenko Irina Vyacheslavovna, 23 éves tapasztalattal rendelkező kardiológus cikkében elemezzük..

    A betegség meghatározása. A betegség okai

    Az extrasystole a szív rendkívüli idő előtti összehúzódásainak előfordulása [7]. Az extrasystole megnyilvánulásával a személy megszakíthatja a szív munkáját, gyengeséget, szédülést, néha fájdalmat a szívben és a levegő hiányának érzését.

    Normális esetben a szív rendesen működik a sinuscsomónak nevezett fő pacemakernek köszönhetően. Néha abnormális (méhen kívüli) aktivitás lép fel a szívben, nem a sinus csomópontból, hanem a szívvezetési rendszer mögöttes részeiből, amelyek képesek egymástól függetlenül elektromos impulzusokat létrehozni. Az ilyen tevékenység megsérti a helyes szívritmust, ezt a jelenséget nevezik extraszisztolának.

    Attól függően, hogy a rendellenes elektromos tevékenység honnan származik, a rendkívüli impulzusok (extraszisztolák) supraventrikulárisak és kamrai. Kamrai extrasystole (VES) - a szívritmus megsértése, amelyben további fókusz vagy gerjesztési gócok találhatók a szív bal vagy jobb kamrájában (az Ő kötegének törzse, elágazása, a köteg jobb és bal lába, Purkinje rostok).

    Amikor az egészséges fiatalok körülbelül 5% -án végeznek EKG-t, a kamrai extrasystolét egyetlen gerjesztés formájában rögzítik, és napi EKG-monitorozással - az alanyok 50% -ánál, ami a norma [1]. Az életkor előrehaladtával a kamrai extrasystolát gyakrabban észlelik.

    Az élet-halál helyzetek okai négy csoportra oszthatók.

    1. A kardiovaszkuláris rendszer patológiáihoz kapcsolódó szerves (szív). Leggyakrabban krónikus ischaemiás szívbetegség (IHD). A szívizom megkeményedéséhez (szklerózis) vezet, amely befolyásolja a szív vezetési rendszerét. Ezenkívül az IHD provokálja a szívizom (szívizom) elektromos instabilitását iszkémiája (vérellátási zavar) epizódjai között [2]. A kamrai aritmia lehet a koszorúér-betegség egyetlen megnyilvánulása. Ebben az esetben a fájdalommentes szívizom ischaemia játszik vezető szerepet az aritmia kialakulásában [5].

    A kamrai aritmiák előfordulása gyakran bonyolítja a szívinfarktus lefolyását. A kamrai extrasystole sok esetben a vérnyomás tartós emelkedése (artériás hipertónia) miatt alakul ki. A VEB-ek myocarditis, pericarditis, dilatált vagy hipertrófiás kardiomiopátiák, szívhibák, krónikus szívelégtelenség, cor pulmonale, mitrális szelep prolapsus hátterében is megjelenhetnek [8]..

    2. Nem szívbetegséghez társuló nem szívizom.

    • Vegeto-vaszkuláris dystonia (VVD), vagotonia, vérszegénység, elektrolit egyensúlyi rendellenességek (a kálium és a magnézium vérének és szívizomának csökkenése).
    • Pajzsmirigy túlműködés.
    • Emésztőrendszeri problémák.
    • Különböző gyógyszerek hatása: szívglikozidok túladagolása, béta-adrenostimulánsok szedése, aritmiák kezelésére szolgáló gyógyszerek, antidepresszánsok, diuretikumok, "Euphyllin", "Berodual", "Salbutamol" stb..
    • Néha a kamrai extrasystolák a terhesség hátterében jelennek meg, amikor a keringő vér térfogata nő, és nő a nő szív- és érrendszerének terhelése..
    • Meg kell jegyezni a genetikailag meghatározott betegségeket, amelyekben az extrasystole és a tachycardia a fő megnyilvánulás. Ebbe a csoportba azok a betegségek tartoznak, amelyekben a patológia örökletes jellegét a rokonokban bekövetkező hirtelen halálokig lehet nyomon követni. Ezek közé tartozik: aritmogén jobb kamrai diszplázia, elhúzódó QT-intervallum szindróma, rövidített QT-intervallum szindróma stb. [4].

    3. Funkcionális, összefügg a dohányzással, a stresszel, a sok koffein vagy alkohol fogyasztásával. Ezek a tényezők növelik a szimpatikus-mellékvese rendszer aktivitását, és katekolaminok (adrenalin, norepinefrin stb.) Felhalmozódásához vezetnek, ami élesen növeli a szívizom ingerlékenységét. Ebben az esetben egyértelmű összefüggés van a provokáló faktorral, de a szívizom szerves változásai nem észlelhetők.

    4. Megkülönböztetik az idiopátiás VES-t is, amikor ennek az aritmiának nincs összefüggése betegségekkel vagy egyéb tényezőkkel.

    A kamrai idő előtti ütemek tünetei

    Kamrai extrasystole esetén a beteg általában panaszkodik a szív elhalványulásáról, munkájának megszakadásáról, fellángolásról és remegésről a szívben. Lehetnek mellkasi fájdalmak atipikus helyen, gyengeség, szédülés. Bizonyos esetekben azonban egy személy nem érez aritmiát, és nem panaszkodik..

    A VEB lefolyásától, annak okaitól és az ezzel járó betegségektől függően a tünetek eltérőek lehetnek.

    • Az ájulás, a szédülés, a szédülés, az artériás hipotenzió, a szívelégtelenség megnyilvánulásainak progressziója és az angina pectoris az aritmia rosszindulatú lefolyásáról tanúskodik. Ebben az esetben a hirtelen szívhalál valószínűsége magas..
    • Vegetatív-vaszkuláris dystóniával a kamrai extrasystole fokozott fáradtsággal és izzadással, gyengeséggel, ingerlékenységgel, időszakos fejfájással, szédüléssel jár..
    • Gyakori VEB-ekkel, különösen az organikus szívbetegségek hátterében, általános gyengeség jelenik meg vagy nő, és a testtűrés csökken. Ez az aritmia provokálhat vagy súlyosbíthat fájdalmat a szív területén, ami angina pectorishoz, légszomjhoz, légszomjhoz, ájuláshoz társul..
    • Az extrasystole és a nyaki osteochondrosis kombinációja néha fejfájással, a nyaki gerinc fájdalmával, a kezek zsibbadásával, az occipitalis izmok fokozott tónusával jár.

    Ezenkívül a szívritmuszavarok miatt a páciens szorongást, félelmet érez a haldoklástól, súlyosabb esetekben pedig pánikot..

    Az extraszisztolé során a szív munkájának megszakításával kapcsolatos panaszok provokáló tényezők (dohányzás, alkohol, túlzott fizikai aktivitás stb.) És / vagy az extraszisztolát kiváltó betegség súlyosbodásával hozhatók összefüggésbe. Az aritmia tünetei azonban a provokáló tényezőkkel való kapcsolaton kívül is megjelenhetnek..

    A kamrai idő előtti ütemek patogenezise

    Az extraszisztolák kialakulása (vagy inkább egy aktív ektópiás fókusz kialakulása, amely extraszisztolákat eredményez) a szomszédos szívizomrostok vagy csoportjaik közötti potenciális különbség miatt következik be. A potenciális különbséget viszont a szimpatikus és paraszimpatikus hatások kiegyensúlyozatlan aránya okozza a szívizomban (például VSD esetén a szívizom nekrózisainak megjelenése a szívizom infarktusa alatt, az iszkémia során a miokardium elektromos instabilitásának megjelenése az ischaemiás szívbetegség krónikus formáinak hátterében).

    Ha a kamrai extrasystolák a testmozgás során jelentkeznek, akkor valószínűleg ischaemiás etiológiájuk van. Ugyanakkor az idiopátiás extrasystole elnyomható testmozgással [4]. A szívizom szövettani vizsgálatának hiánya azonban az ilyen esetek diagnosztizálását a legtöbb esetben feltételessé teszi. Az elektrofiziológiai vizsgálat (EPI) feltárhat bizonyos rendellenességeket elektrofiziológiai szinten. Leírják azokat a jelenségeket is, amikor csökken a „parasimpatikus védekezés”, a szívizom szimpatikus denervációjának (az idegrendszertől való leválasztásának) gócai az MRI-n. A szövettani vizsgálat során néha a szívizomgyulladás jeleit találták. Ezenkívül néhány beteget gyanúsítanak elsődleges genetikai hibával. Az ilyen betegeket a parasimpatikus idegrendszer tónusának egyértelmű túlsúlya jellemzi, az ektópiás aktivitás éjszaka az alapritmus lassulásának hátterében nyilvánul meg, és napközbeni fizikai aktivitás elnyomja..

    Artériás hipertóniában a kamrai idő előtti ütemek előfordulása és súlyossága általában egyértelműen korrelál a bal kamra hipertrófiájának (a falak megvastagodása) mértékével. A hipertrófia jelenlétében provokáló tényező lehet a kálium-megtakarító diuretikumok (diuretikumok) bevitele a vér káliumszintjének ellenőrzése nélkül.

    Ha a betegnek krónikus cor pulmonale-ja van, az extrasystole túlnyomórészt a jobb kamrai lesz. A jobb szív krónikus túlterhelését tükrözi..

    A mitrális szelep prolapsusával (általában meghosszabbított QT-intervallum és / vagy további akkordok jelenlétében) a kamrai idő előtti ütemek gyakoribbak a szelep myxomatous degenerációja (a mitrális szelep szórólapjainak megkeményedése) és a mitrális regurgitáció (a vér visszaáramlása a bal kamrából a bal pitvarba) hátterében..

    A gyógyszerek (elsősorban antiaritmiás szerek IА, IC és III osztályok) és a hipokalémia aritmogén hatása elsősorban a QT-intervallum meghosszabbításával valósul meg.

    A sportolók nem megfelelő vérellátással, állandó fokozott stressz esetén fejleszthetik ki a szívizom hipertrófiáját (a szívizom megnagyobbodása). Lehetséges aritmiás halál nagy terhelés alatt vagy utána.

    A genetikailag meghatározott betegségek a canalopathiák kategóriájába tartoznak - az ionos kálium, ritkábban a nátriumcsatornák fehérjéjének patológiája által okozott betegségek (a QT-intervallum veleszületett megnyúlása). Feltételezzük, hogy heterozigóta gyermekek aritmogén jobb kamrai diszpláziájában az elsődleges szívizomkárosodás a vírusoknak való kitettség eredményeként következik be. A jövőben a zsír- és a rostos-zsírszövet fokozatos pótlása következik be. A kezelésre rezisztens ritmuszavarok és a jobb kamrai elégtelenség kialakulásához kapcsolódó rossz prognózis miatt szívátültetés javasolt ilyen betegek számára..

    Uhl-kórban (pergamenszív) a szívizom teljesen hiányzik, a pangásos szívelégtelenség képe érvényesül. A betegség olyan homozigóta gyermekeknél alakul ki, akik nem élnek túl felnőttkorukig [4].

    A genetikai betegségek közül a katekolamin által kiváltott trigger polimorf kamrai tachycardiát is megkülönböztetik. Strukturális szívbetegség nélküli fiatal betegeknél a szívizom primer elektromos instabilitásával járó patológiáknak nevezik. A betegség genetikai markereit vizsgálják.

    A kamrai idő előtti ütemek osztályozása és fejlődési szakaszai

    A kamrai idő előtti ütemek osztályozása nagyon fontos a kezelési taktika kiválasztásához és a betegség prognózisának meghatározásához. Az extraszisztolákat a következő jellemzők különböztetik meg:

    Az előfordulás gyakorisága szerint:

    • ritka (kevesebb, mint öt percenként);
    • közepes frekvencia (legfeljebb 16 percenként);
    • gyakori (percenként legalább 16).

    Sűrűség szerint:

    • egyetlen;
    • párosítva (párok);
    • csoport (hármasok);
    • kocogás paroxysmalis kamrai tachycardia (több mint három extrasystole egymás után) [1].

    A megjelenés ritmusa szerint az egyes extraszisztolák a bigeminy típusúak lehetnek (minden második kontrakció extrasystole), trigeminia és quadrigeminia (minden harmadik és negyedik komplexum rendkívüli).

    A kamrák helye szerint:

    • jobb kamrai;
    • bal kamra;

    A gerjesztés méhen kívüli fókuszának lokalizálásával:

    • monotópos (monomorf), ugyanazon fókuszból fakadó és azonos EKG alakú;
    • politopikus (polimorf), különböző gerjesztési fókuszokból származik és különböző kamrai komplexekkel rendelkezik [13].

    J.T. Bigger (1984) az aritmiák prediktív osztályozását javasolta. A veszély mértéke és a hirtelen halál kockázata szerint három kategóriát azonosított.

    1. Jóindulatú kamrai aritmiák. Szerves elváltozások vagy miokardiális hipertrófia hiányában keletkeznek. Az extraszisztolák gyakorisága óránként 1-10, kamrai tachycardia nincs, a szív munkájának megszakadásait a beteg nem érezheti, alapvetően egyetlen extraszisztoláról van szó, amely nem jár tudatzavarral. A hirtelen halál kockázata alacsony. A kezelés célja a tünetek enyhítése.
    2. Potenciálisan rosszindulatú. Szerves szívbetegségek és a bal kamrai diszfunkció hátterében jelentkeznek. A kamrai tachycardia instabil futása figyelhető meg, a beteg megszakításokat érez a szív munkájában és a szívdobogásérzésben (néha hiányozhatnak). Az anamnézis során nem volt eszméletvesztés vagy szívmegállás. A hirtelen halál kockázata mérsékelt. A kezelés célja a tünetek enyhítése és a halálozás kockázatának csökkentése.
    3. Rosszindulatú. Jelentős funkcionális rendellenességek hátterében fejlődnek ki a szív munkájában (ejekciós frakció - 40% vagy kevesebb). A kamrai extraszisztolák gyakorisága óránként 10-100, ezek polimorf és politopikusak. Gyakran kimutatják a kamrai tachycardia tartós paroxizmusait. A beteg kórtörténetében ájulás és / vagy szívmegállás áll fenn. A beteget szívdobogás, a szív munkájának megszakítása zavarja. A hirtelen halál kockázata magas. A kezelés célja az aritmiák elnyomása, a tünetek csökkentése és a mortalitás kockázatának csökkentése [12].

    A Laun-Wolff osztályozás (miokardiális infarktusban szenvedő betegek számára készült) morfológiai elven alapul, és tükrözi a kamrai extrasystolák növekvő klinikai jelentőségét:

    0 - nincs kamrai extraszisztolák;

    1 - ritka, monotópos (óránként legfeljebb 30);

    2 - gyakori, monoton (óránként több mint 30);

    4A - párosítva; 4B - salvo (kamrai tachycardia futása három vagy több komplexből);

    5 - korai („R on T”) [13].

    A kamrai idő előtti ütemezés szövődményei

    A kamrai extrasystole súlyosbíthatja az alapbetegséget, amelynek hátterében felmerült. A VES-nek más komplikációi és következményei is vannak..

    1. A nem megfelelő gerjesztés, ami extraszisztolákat okoz, megzavarhatja az intracardialis hemodinamikát (a vér mozgása az ereken keresztül) és a szív normális működését, megváltoztathatja annak anatómiai konfigurációját.
    2. A szisztémás hemodinamika, a szívelégtelenség megsértése (leggyakrabban különböző ektópiás gócokból származó kamrai extrasystolákkal).
    3. Az intracardialis hemodinamika megsértése a kamrai extrasystole és pitvarfibrilláció kombinációjával veszélyes a vérrögök kialakulásával.
    4. A szívizom elektromos instabilitása hirtelen szívmegállást okozhat.

    Fontos megjegyezni, hogy a Laun-Wolf besorolás szerint magas fokú kamrai extraszisztolában szenvedő betegeknél (főleg 4. és 5. osztály), tartós (30 másodpercnél hosszabb) kamrai tachycardia paroxysmákkal, olyan komplikációk lehetségesek, mint a csapkodás és a kamrai fibrilláció, amelyek veszélyesek, magas halálozási kockázattal..

    Hebegés esetén a kamrák 230-310 ütés / perc frekvenciával kezdenek összehúzódni, fibrillációval a kamrai összehúzódás 460 ütés / perc gyakorisággal zajlik kaotikus módon. Ezen a ponton a szívkamrák nem képesek vért pumpálni, ami oxigénhiányhoz vezet az agyban..

    Esélye lehet az asztólia (szívmegállás) kialakulásának, amely halálhoz vezethet, ha az újraélesztést nem hajtják végre időben. A veszély abban rejlik, hogy az asztrol néha hirtelen jelentkezik.

    Ezeknek a betegeknek az élettartama rendkívül kedvezőtlen, és kezelésüknek nemcsak a súlyos paroxizmák megszüntetését, hanem az élet meghosszabbítását is célul kell kitűznie (másodlagos megelőzés).

    A kamrai extrasystole diagnosztikája

    A kamrai extrasystole diagnózisát objektív vizsgálat, a szív auscultation (hallgatás) adatai, elektrokardiográfia (EKG), 24 órás Holter EKG monitorozás igazolja..

    Az objektív vizsgálat felhívja a figyelmet a nyaki vénák kifejezett pulzálására, amely a kamrák idő előtti összehúzódásával következik be. Jellemző jellemzője a szív rendkívüli összehúzódása után jelentkező egyenetlen impulzus, hosszú szünettel. Auszkultációval hallani lehet az aritmikus szívhangokat az I hang szonorosságának változásával (a mitrális és a tricuspid szelepek bezárásának hangja miatt, és a kamrák összehúzódása során jelenik meg), a II hang felosztása (rövid idő után megjelenik az első után a szív ellazulása során, az aorta és a pulmonalis szelepek bezáródása miatt artériák). A kamrai extrasystole diagnózisának megerősítése csak instrumentális vizsgálatok segítségével lehetséges.

    VES gyanúja esetén a beteg mindenekelőtt EKG-vizsgálaton megy keresztül, amely lehetővé teszi egy rendkívüli QRS komplex rögzítését.

    A kamrai extrasystole tipikus jelei: pitvari P hullám hiánya, maga a kamrai komplex kitágulása és deformációja, a T hullám ellentétes (diszkordáns) iránya a QRS komplexumhoz képest, és utána teljes kompenzációs szünet következik (izolin).

    A morfológiában (típus) a QRS komplex hasonlít a köteg ágának blokádjára (vezetési zavar a His köteg bal vagy jobb ága mentén), szemben az extrasystole oldalával. A megjelenés alapján meghatározhatja, hogy az adott extrasystole melyik szívkamrából (bal vagy jobb) származik [3].

    Meg kell jegyezni, hogy az EKG-t rövid időn belül végezzük, és ebben a pillanatban nem mindig fordul elő rendkívüli izgalom, ezért ez a módszer nem teszi lehetővé a probléma azonosítását az esetek 100% -ában. A diagnózis felállításához napi vagy hosszabb (például két napos) EKG-monitorozást kell használni, amelyet Holter-monitorozásnak hívnak (a szerző neve Norman Holter neve után, aki ezt a technikát javasolta)..

    Az EKG monitorozási adatok szakember általi rögzítése és dekódolása után lehetővé válik:

    • a kamrai extrasystolák számának, morfológiájának tisztázása, a párosított, csoportos extrasystolák jelenlétének, valamint a paroxysmalis kamrai tachycardia futtatásának meghatározása;
    • határozza meg, hogy megjelenésük függ-e a fizikai aktivitástól vagy egyéb tényezőktől (ezeket a naplóban feltüntetik, amelyet a beteg vezet a monitorozás során);
    • rögzítse az extrasystole függését az alvás vagy az ébrenlét állapotától;
    • figyelemmel kíséri a gyógyszeres terápia hatékonyságát;
    • azonosítsa a ritmus és a vezetés egyéb lehetséges zavarait.

    A futópad tesztet (testmozgás stresszteszt) nem kifejezetten a kamrai aritmiák kiváltására használják, csak akkor, ha a beteg maga beszél a ritmuszavarok előfordulásáról kizárólag edzés közben. Ebben az esetben meg kell teremteni a feltételeket az esetleges újraélesztéshez. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a teszt megfelelő anamnézis nélküli betegeknél aritmiákat okozhat [4].

    A transzesophagealis szívstimuláció (TEE) vagy az elektrofiziológiai vizsgálat (EPI) indikációja lehet az extrastimulus előfordulásának mechanizmusának és helyének megállapítása (gyakori monotóp kamrai extrasystolával)..

    Kamrai extrasystole kezelése

    A kamrai extrasystole kimutatása után a kezelést a tünetek és a veszélyes típusú extrasystolák jelenlétének figyelembevételével kell kiválasztani.

    A kamrai extrasystolában szenvedő betegek kezelésének taktikája a következő:

    • megfigyelés anélkül, hogy gyógyszereket írnának elő a jóindulatú VEB-ben szenvedő betegek számára, amely szubjektíven jól tolerálható (ajánlott az életmód megváltoztatása, kiegyensúlyozott táplálkozás, az aritmiák előfordulását provokáló tényezők kiküszöbölése, a helyes fizikai aktivitás stb.);
    • funkcionális kamrai extraszisztolával (nem szívbetegségek által okozott extraszisztolával) és a szív patológiáival kapcsolatos extraszisztolával gyógyszeres terápiát írnak fel az alapbetegség kezelésére;
    • antiaritmiás gyógyszerekkel végzett kezelés;
    • műtéti kezelés alkalmazása (a szívizom aritmogén területének rádiófrekvenciás ablációja, szívátültetés).

    A kezelés több fő iránya van, a VES lefolyásától, formájától és súlyosságától függően.

    1. Ha egy személynek nincs panasza, és a tanulmány ritka, egyetlen monomorf korai kamrai komplexeket tár fel, amelyek nem okoznak hemodinamikai zavarokat, akkor nincs szükség speciális terápiára. Ebben az esetben a betegnek fel kell adnia a koffeintartalmú és alkoholos italokat, ki kell zárnia a dohányzást, módosítania kell a napi rutint, és biztosítania kell a megfelelő alvást és pihenést. Ha a testfunkciók rendellenességei vannak a mobilitás hiányával, akkor a test képességeinek megfelelően növelnie kell a fizikai aktivitást. Ugyanakkor ki kell zárni a túlzott fizikai aktivitást (súlyemelés, súlyemelés). Az étrendnek tartalmaznia kell káliumban és magnéziumban gazdag ételeket: jótékony hatással vannak a szív- és érrendszerre.

    Káliumtartalmú ételekMagnézium tartalmú ételek
    ⠀ • ⠀ szárított barack;
    ⠀ • ⠀ kakaópor;
    ⠀ • ⠀ búzakorpa;
    ⠀ • ⠀ mazsola;
    ⠀ • ⠀ napraforgómag;
    ⠀ • ⠀ diófélék (fenyő, mandula, földimogyoró, dió);
    ⠀ • ⠀ hüvelyesek (borsó, lencse, bab);
    ⠀ • ⠀ dzseki burgonya;
    ⠀ • ⠀ avokádó;
    ⠀ • ⠀ vargánya;
    ⠀ • ⠀ banán;
    ⠀ • ⠀ citrusfélék;
    ⠀ • ⠀ kelbimbó és karalábé;
    ⠀ • ⠀ tej és erjesztett tejtermékek;
    ⠀ • ⠀ gabonafélék (zab, hajdina, gyöngy árpa, rizs);
    ⠀ • ⠀ gyümölcsök (őszibarack, körte, görögdinnye, alma, aszalt szilva, sárgabarack, dinnye);
    ⠀ • ⠀ cikória;
    ⠀ • ⠀ zöldségek (sárgarépa, spenót, zöldhagyma, padlizsán, uborka);
    ⠀ • ⠀ csirke tojás;
    Hal és hús;
    ⠀ • ⠀ almalé.
    ⠀ • ⠀ olaj (szezám, lenmag, földimogyoró);
    ⠀ • ⠀ sajt (holland, Poshekhonsky, kecske, penészes);
    ⠀ • ⠀ túró (zsír- és zsírszegény, túrós snack);
    ⠀ • ⠀ keserű csokoládé;
    ⠀ • ⠀ szinte mindenféle hús;
    ⠀ • ⠀ hal (laposhal, tokhal, sügér, foltos tőkehal, tőkehal, saury);
    ⠀ • ⠀ kacsatojás;
    ⠀ • ⠀ gabonafélék (hengerelt zab, csicseriborsó, borsó, hajdina, barna rizs, lencse);
    ⠀ • ⠀ gyümölcsök és bogyók (cseresznye, kivi, ananász, feijoa, málna, körte, őszibarack, datolyaszilva);
    ⠀ • ⠀ sokféle tea (például "Ivan-tea") és gyümölcslé;
    ⠀ • ⠀ gyömbér;
    ⠀ • ⠀ mustár;
    ⠀ • ⠀ vanília.

    2. Az extraszisztolás rohamok észlelésekor, amelyek klinikai tünetekkel járnak, de nem sértik a hemodinamikát és jóindulatúak, először béta-blokkolókat ("Bisoprolol", "Metoprolol") írnak fel. Néha, főleg funkcionális kamrai aritmiákkal a vegetatív-vaszkuláris dystonia és a stresszes állapotok hátterében, nyugtató (Valemidin, Valerian) és szorongáscsökkentő (Strezam, Adaptol) gyógyszerek, magnéziumkészítmények (" Magnerot "," Magne B6 Forte "). Hangsúlyozni kell, hogy a VES számát figyelembe veszik a rosszindulatú daganat mértékének meghatározásakor. A kamra idő előtti, idő előtti kamrai ütemezése nyilvánvaló szívbetegség hiányában is jelzi az antiaritmiás terápiát.

    A gyakori VEB-ek, a párosított, politopikus extraszisztolák megjelenése megzavarja a vér mozgását az ereken keresztül, ezért antiaritmiás gyógyszereket írnak fel a kamrai fibrilláció és a szívmegállás kockázatának csökkentése érdekében. Célszerűbb az I. osztályú antiaritmiás szereket használni, és csak akkor, ha hatástalanok - "Amiodarone" vagy "Sotalol". Ezzel párhuzamosan a gyógyszereket szükségszerűen használják az extrasystolát okozó alapbetegség kezelésére [10]. A kezelés eredményeinek értékeléséhez általában EKG napi monitorozást végeznek. A VEB-ek számának 75-80% -os csökkenése a terápia hatékonyságát jelzi.

    3. Rosszindulatú VES esetén rendkívül hatékony gyógyszereket kell felírni, például "Amiodarone" és "Sotalol". Néha kombinálják őket a béta-blokkolók fenntartó adagjaival. A kezelést általában kórházi körülmények között végzik, EKG ellenőrzése alatt. A kórháznak több lehetősége van a hemodinamika kijavítására és a szívritmuszavarral küzdő betegek halálának kockázatának jelentős csökkentésére.

    Az I. osztályú antiaritmiás szereket nem szabad alkalmazni, ha a betegnek a következő kórképei vannak:

    • a szívelégtelenség kifejezett jelei (az echokardiográfia szerint alacsony ejekciós frakció);
    • a szívkoszorúér-betegség akut formái (akut szívroham, progresszív angina pectoris);
    • szívizominfarktusban szenvedett (főleg, ha 6-12 hónapnál fiatalabb);
    • III és IV funkcionális osztályú angina pectoris (különösen igazolt koszorúér-érelmeszesedéssel);
    • 14 mm-nél nagyobb vastagságú bal kamra és / vagy a jobb kamra súlyos hipertrófiája (az echokardiográfia szerint);
    • a NYHA (New York Heart Association) szerint krónikus szívelégtelenség III-IV osztály és / vagy a bal kamrai ejekciós frakció kevesebb, mint 35%;
    • a bal kamra súlyos dilatációja (kamra tágulása), kardiomegalia;
    • aktív szívizomgyulladás;
    • kötegág blokk;
    • súlyos bradycardia stb..

    Ha a páciensnek nincsenek ilyen ellenjavallatai, és közepesen kifejezett szívbetegség van, akkor az I. osztályú gyógyszerek alkalmazása megfontolható [10]. Meg kell jegyezni, hogy az antiaritmiás szerek proarritmiás hatást fejthetnek ki, vagyis veszélyesebb aritmiát okozhatnak, ezért csak orvos írhatja fel őket. és csak megfelelő jelzésekkel.

    Vannak olyan munkák, amelyek megmutatták az "Omakor" jótékony hatásának lehetőségét a kamrai aritmiára, különösen szívkoszorúér-betegségben és krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél [6]. Ennek a gyógyszernek az antiaritmiás szerekhez való hozzáadása növeli a kamrai aritmiák kezelésének hatékonyságát. Ha a probléma az elektrolit egyensúlyhiányával függ össze, akkor a betegnek "magnézium-szulfátot" vagy "kálium-kloridot" írnak fel.

    Az antiaritmiás terápia időtartamának kérdése gyakorlati jelentőségű. Rosszindulatú kamrai aritmiában szenvedő betegeknél az antiaritmiás kezelést korlátlan ideig, az esetek többségében egy életen át kell végezni. Kevésbé rosszindulatú ritmuszavar esetén a kezelést akár több hónapig is folytatni kell annak fokozatos (a "visszapattanó" szindróma veszélye miatt) törlésének lehetőségével. Az állandó terápia befejezése után a páciensnek azt javasoljuk, hogy mindig vigyen magával egy sikeresen alkalmazott antiarrhythmikumot, és vegye be a szív munkájának megújuló megszakadása esetén..

    4. Kamrai extrasystolával műtéti kezelés lehetséges. A műtét indikációi:

    • gyakori (napi több ezer és 20-30 ezer közötti) kamrai idő előtti ütés azonosított aritmogén fókusszal;
    • az antiaritmiás szerek hosszú távú alkalmazásának hatástalansága vagy lehetetlensége rossz toleranciával vagy rossz prognózissal kombinálva.

    A fókusz nagy aktivitása lehetővé teszi annak észlelését a szív elektromos aktivitásának térképének elkészítésekor és a szívizom ezen zónájának rádiófrekvenciás ablációját (RFA) végrehajtani [11]. Az RFA technika lényege, hogy egy katétert vezetnek be a betegbe egy nagy kaliberű edényen keresztül, amelyet a berendezés irányítása alatt a szívig végeznek. Először egy speciális technikával diagnosztizálják a kóros impulzusok fókuszát, majd az ektópiás gerjesztés helyét egy rádiófrekvenciás impulzus befolyásolja, amely megsemmisüléséhez vezet.

    A pacemaker (EKS) telepítése szintén lehetséges. A szívritmus-szabályozó olyan eszköz, amelynek elektródái a műtét során a kamrához és az átriumhoz kapcsolódnak. Az elektródák elektronikus impulzusokat hoznak létre, amelyek a szívizom összehúzódását okozzák. A pacemaker lényegében felváltja a sinus csomópontot, amely felelős a ritmusért. Megmenti az embert az extraszisztolától és lehetővé teszi a teljes életbe való visszatérést..

    Akut és krónikus szívkoszorúér-betegség esetén a kamrai aritmiák kialakulása közvetlenül kapcsolódik a szívizom ischaemiájához. Ebben a tekintetben a műtéti szívizom revaszkularizációja (stentelés, koszorúér bypass ojtás) javíthatja az elektromos stabilitást és csökkentheti a kamrai aritmiák kialakulásának valószínűségét..

    A hirtelen halál és a pangásos szívelégtelenség nagy valószínűséggel rendelkező betegeknél a szívátültetés marad a fő kezelés..

    Előrejelzés. Megelőzés

    A kamrai extrasystole lefolyásának prognózisát formája, a szívszövetek morfológiai patológiájának jelenléte és hemodinamikai rendellenességek befolyásolják..

    A szívizom funkcionális és idiopátiás egyszeri, időben történő összehúzódásai nem veszélyeztetik az emberi egészséget és életet. Rendszerint a kamrai extrasystole jóindulatú lefolyása, szerves szívbetegségek nélkül szenvedő betegek sokáig élnek.

    A szerves szívkárosodás hátterében kialakuló gyakori polimorf VES, ha nem kezelik, szívelégtelenséget okozhat, és hirtelen halálhoz vezethet. Ez a fajta kamrai extrasystole veszélyt jelent az emberi életre. Ezért minden olyan betegnek, akinek a szívritmuszavarának jelei vannak, időben el kell fordulnia szakemberhez. Fontos az is, hogy időszakosan megelőző vizsgálatot végezzenek egy kardiológustól a betegség korai felismerése érdekében..

    A kamrai extrasystole megelőzésére a következő intézkedéseket javasoljuk:

    1. Szívbetegségekre való genetikai hajlam esetén a lehető legkorábban kezdje el a kardiológus megfigyelését.
    2. Ne használjon olyan gyógyszereket, amelyek befolyásolják a vér pulzusát és a vér elektrolit összetételét (diuretikumok, glikozidok) orvos ajánlása nélkül.
    3. Endokrin betegségek (diabetes mellitus, mellékvese vagy pajzsmirigy hiperfunkciója) jelenlétében meg kell vizsgálni a szívbetegségek kialakulását..
    4. Hagyja abba a dohányzást, az alkoholfogyasztást és más rossz szokásokat.
    5. Készítsen napi rendet, gondoskodjon a megfelelő alvásról és pihenésről, állítsa be a táplálkozást (vezessen be étrendbe káliumban, magnéziumban gazdag ételeket; zárja ki a sült, fűszeres és túl forró ételeket).
    6. Korlátozza a stressztényezők hatását, kerülje az érzelmi túlterhelést. Relaxáció és autogén edzés lehetséges.

    Alsó vena cava

    CTG a magzat terhesség alatt