Antifoszfolipid szindróma: klinikai kép, diagnózis, kezelés

Az antifoszfolipid szindróma (APS) a modern orvostudomány egyik legsürgetőbb multidiszciplináris problémája, és az autoimmun trombotikus vasculopathia egyedülálló modelljének számít. Az APS tanulmányozásának kezdete körülbelül száz évvel ezelőtt történt.

Az antifoszfolipid szindróma (APS) a modern orvostudomány egyik legsürgetőbb multidiszciplináris problémája, és az autoimmun trombotikus vasculopathia egyedülálló modelljének számít..

Az APS vizsgálatának kezdetét körülbelül száz évvel ezelőtt tették A. Wassermann műveiben, amelyek a szifilisz diagnosztizálásának laboratóriumi módszerével foglalkoztak. A szűrővizsgálatok elvégzése során nyilvánvalóvá vált, hogy a Wasserman-pozitív reakció sok emberben megtalálható a szifilitikus fertőzés klinikai tünetei nélkül. Ez a jelenség a "biológiai hamis pozitív Wasserman-reakció" nevet kapta. Hamarosan kiderült, hogy a Wasserman-reakció fő antigén komponense egy negatív töltésű foszfolipid, az úgynevezett kardiolipin. A kardiolipinek (aCL) elleni antitestek meghatározására szolgáló radioimmunológiai, majd enzimmel kapcsolt immunszorbens teszt (IFM) bevezetése hozzájárult az emberi betegségekben betöltött szerepük mélyebb megértéséhez. A modern elképzelések szerint az antifoszfolipid antitestek (aPL) az autoantitestek heterogén populációja, amelyek negatív töltésű, ritkábban semleges foszfolipidekkel és / vagy foszfolipideket megkötő szérumfehérjékkel lépnek kölcsönhatásba. A meghatározás módjától függően az aPL-t hagyományosan három csoportra osztjuk: IFM-mel detektáljuk kardiolipin, ritkábban más foszfolipidek alkalmazásával; funkcionális tesztekkel kimutatható antitestek (lupus antikoaguláns); olyan antitestek, amelyeket nem diagnosztizálnak standard módszerekkel (antitestek C, S, Trombomodulin, heparán-szulfát, endothelium stb. ellen).

Az aPL szerepének tanulmányozása és a laboratóriumi diagnosztika módszereinek javítása iránti érdeklődés következtében arra a következtetésre jutottak, hogy az aPL egy sajátos tünetegyüttes szerológiai markere, beleértve a vénás és / vagy artériás trombózist, a szülészeti patológia különféle formáit, a trombocitopéniát, valamint a neurológiai, bőr- és kardiovaszkuláris rendellenességek széles skáláját.... 1986-tól kezdődően ezt a tünetegyüttest antiphospholipid szindrómának (APS) nevezték el, és 1994-ben az APS-ről szóló nemzetközi szimpóziumon a „Hughes-szindróma” kifejezést is javasolták - miután az angol reumatológus, aki a legnagyobb mértékben hozzájárult a probléma vizsgálatához.

Az APS tényleges előfordulása a populációban még mindig nem ismert. Mivel az aPL szintézise normális körülmények között lehetséges, egészséges emberek vérében gyakran található alacsony antitestszint. Különböző források szerint az aCL kimutatásának gyakorisága a populációban 0 és 14% között változik, átlagosan 2–4%, míg a magas titer meglehetősen ritkán fordul elő - a donorok körülbelül 0,2% -ában. Valamivel gyakrabban az aFL-t detektálják az időseknél. Ugyanakkor az aPL klinikai jelentősége "egészséges" egyéneknél (azaz azoknál, akiknél nincsenek nyilvánvaló tünetei a betegségnek) nem teljesen egyértelmű. Gyakran ismételt elemzésekkel a korábbi meghatározásokban megemelkedett antitestek szintje normalizálódik.

Az aPL előfordulásának növekedését figyelték meg egyes gyulladásos, autoimmun és fertőző betegségek, rosszindulatú daganatok, gyógyszerek (orális fogamzásgátlók, pszichotrop gyógyszerek stb.) Szedése közben. Bizonyíték van az aPL fokozott szintézisének immunogenetikus hajlamára és azok gyakoribb kimutatására APS-ben szenvedő betegek rokonaiban..

Bizonyított, hogy az aPL nemcsak szerológiai marker, hanem fontos „patogenetikus” mediátor is, amely az APS fő ​​klinikai megnyilvánulásainak kialakulását okozza. Az antifoszfolipid antitestek képesek befolyásolni a hemosztázis szabályozásának alapját képező folyamatok többségét, amelyek megsértése hiperkoagulációhoz vezet. Az aPL klinikai jelentősége attól függ, hogy a vérszérumban való jelenlétük összefügg-e a jellegzetes tünetek kialakulásával. Tehát az APS megnyilvánulásai csak a pozitív lupus antikoaguláns betegek 30% -ában, a közepesen magas vagy magas aCL-szinttel rendelkező betegek 30-50% -ában figyelhetők meg. A betegség főleg fiatal korban alakul ki, míg az APS diagnosztizálható gyermekeknél, sőt újszülötteknél is. A többi autoimmun reumás betegséghez hasonlóan ez a tünetegyüttes is gyakrabban fordul elő nőknél, mint férfiaknál (5: 1 arány).

Klinikai megnyilvánulások

Az APS leggyakoribb és legjellemzőbb megnyilvánulása a vénás és / vagy artériás trombózis és a szülészeti patológia. Az APS alkalmazásával bármilyen kaliberű és lokalizációjú erek befolyásolhatók - a kapillárisoktól a nagy vénás és artériás törzsekig. Ezért a klinikai megnyilvánulások spektruma rendkívül változatos, és a trombózis lokalizációjától függ. A modern elképzelések szerint az APS alapja egyfajta vasculopathia, amelyet nem gyulladásos és / vagy trombotikus érrendszeri elváltozások okoznak és azok elzáródásával végződnek. Az APS leírja a központi idegrendszer, a szív- és érrendszer, a veseműködés, a máj, az endokrin szervek, a gyomor-bél traktus patológiáját. A placenta erek trombózisa általában a szülészeti patológia egyes formáinak kialakulását társítja (1. táblázat).

A vénás trombózis, különösen az alsó végtagok mélyvénás trombózisa, az APS legjellemzőbb megnyilvánulása, beleértve a betegség kezdetét is. A vérrögök általában az alsó végtagok mélyvénáiban lokalizálódnak, de gyakran előfordulhatnak a májban, a portálban, a felszíni és más vénákban. Ismételt tüdőembólia jellemző, amely pulmonalis hipertónia kialakulásához vezethet. A mellékvese elégtelenségének eseteit a központi mellékvese vénájának trombózisa okozza. Az artériás trombózis általában körülbelül kétszer ritkábban fordul elő, mint a vénás. Megjelennek az iszkémiában és az agy infarktusában, a koszorúerekben és a perifériás keringési rendellenességekben. Az intracerebrális artéria trombózis az artériás trombózis leggyakoribb lokalizációja az APS-ben. Ritka megnyilvánulások közé tartozik a nagy artériák trombózisa, valamint a felszálló aorta (az aortaív szindróma kialakulásával) és a hasi aorta. Az APS egyik jellemzője a visszatérő trombózis nagy kockázata. Sőt, az artériás ágyban első trombózisban szenvedő betegeknél az artériákban is ismétlődő epizódok alakulnak ki. Ha az első trombózis vénás volt, akkor a vénás ágyban általában ismételt trombózist észlelnek..

Az idegrendszer károsodása az APS egyik legsúlyosabb (potenciálisan halálos kimenetelű) megnyilvánulása, amely átmeneti ischaemiás rohamokat, ischaemiás stroke-ot, akut ischaemiás encephalopathiát, episyndromát, migrént, chorea-t, transzverz myelitis-t, szenzineuralis halláskárosodást, valamint egyéb neurológiai és pszichiátriai tüneteket foglal magában. A központi idegrendszer károsodásának legfőbb oka az agyi ischaemia az agyi artériák trombózisa miatt, azonban számos más mechanizmus által okozott neurológiai és neuropszichiátriai megnyilvánulást megkülönböztetnek. Az átmeneti iszkémiás rohamok (TIA) látásvesztéssel, paresztéziával, motoros gyengeséggel, szédüléssel, átmeneti általános amnéziával járnak, és gyakran hosszú hetekig vagy akár hónapokig megelőzik a stroke-ot. A TIA megismétlődése multi-infarktusos demenciához vezet, amely a kognitív károsodásban, a koncentrálóképesség és a memória csökkenésében, valamint az APS szempontjából nem specifikus egyéb tünetekben nyilvánul meg. Ezért gyakran nehéz megkülönböztetni a szenilis demenciától, az anyagcsere (vagy toxikus) agykárosodástól és az Alzheimer-kórtól. Az agyi ischaemia néha tromboembóliával jár, amelynek forrása a szív szelepei és üregei vagy a belső carotis artéria. Általában az ischaemiás stroke előfordulása magasabb a szívbillentyűk (különösen a bal szív) elváltozásában szenvedő betegeknél.

A fejfájást hagyományosan az APS egyik leggyakoribb klinikai megnyilvánulásának tekintik. A fejfájás a klasszikus időszakos migrénes fejfájástól a tartós, elviselhetetlen fájdalomig terjed. Számos egyéb tünet (Guillain - Barré-szindróma, idiopátiás koponyaűri magas vérnyomás, transzverz myelitis, Parkinsonian hypertonia) létezik, amelyek kialakulása az aPL szintézisével is összefügg. A veno-okkluzív szembetegségeket gyakran megfigyelnek APS-ben szenvedő betegeknél. Ennek a patológiának az egyik formája az átmeneti látásvesztés (amaurosis fugax). Egy másik megnyilvánulás a látóideg neuropathiája, amely az APS-ben a vakság egyik leggyakoribb oka..

A szívbetegséget a megnyilvánulások széles skálája képviseli, beleértve a szívinfarktust, a szív szelepi készülékének károsodását, krónikus ischaemiás kardiomiopátiát, intrakardiális trombózist, artériás és pulmonális hipertóniát. Mind a felnőtteknél, mind a gyermekeknél a koszorúér trombózis az artériás elzáródás egyik fő lokalizációja az aPL hiperprodukciója során. A miokardiális infarktus az aFL-pozitív betegek körülbelül 5% -ában alakul ki, és általában 50 évnél fiatalabb férfiaknál fordul elő. Az APS leggyakoribb szívjele a szívbillentyűk károsodása. A minimális, csak az echokardiográfiával kimutatott rendellenességektől (enyhe regurgitáció, a szelep szórólapjainak megvastagodása) a szívbetegségekig (a mitralis, ritkábban aorta- és tricuspidus szelepek stenosisáig vagy elégtelenségéig) terjed. Széles elterjedése ellenére a szívelégtelenséghez vezető, műtéti kezelést igénylő klinikailag jelentős patológia ritka (a betegek 5% -ában). Bizonyos esetekben azonban gyorsan kialakulhat a szelepek vegetációval járó, a trombotikus rétegek által okozott nagyon súlyos elváltozása, amely nem különbözik a fertőző endocarditistől. A vegetáció azonosítása a szelepeken, különösen, ha kombinálódnak a szubungális ágy és a "dob ujjak" vérzésével, összetett diagnosztikai problémákat okoz, és szükségessé válik a differenciáldiagnózis a fertőző endocarditisben. Az APS leírja a myxomát utánzó szív trombusok kialakulását.

A vesepatológia nagyon változatos. A legtöbb betegnek csak tünetmentes mérsékelt proteinuria van (kevesebb, mint 2 g naponta), károsodott vesefunkció nélkül, de súlyos proteinuriaval (nephrotikus szindrómáig), aktív vizelet üledékkel és artériás hipertóniával járó akut veseelégtelenség alakulhat ki. A vesekárosodás főleg intraglomeruláris mikrotrombózissal társul, és "vesetrombózisos mikroangiopathiaként" határozható meg..

Az APS-ben szenvedő betegeknél világos és specifikus bőrelváltozások vannak, elsősorban retikuláris (a betegek több mint 20% -ában előforduló), post-thrombophlebitic fekélyek, az ujjak és a lábujjak gangrénája, a körömágy többszörös vérzése és a vaszkuláris trombózis okozta egyéb megnyilvánulások..

APS esetén májkárosodás (Budd-Chiari szindróma, noduláris regeneratív hiperplázia, portális hipertónia), gyomor-bél traktus (gyomor-bélrendszeri vérzés, lépinfarktus, mesenterialis érrendszeri trombózis), mozgásszervi rendszer (aszeptikus csont nekrózis).

Az APS jellegzetes megnyilvánulásai között szerepel a szülészeti patológia, amelynek gyakorisága elérheti a 80% -ot. A magzat elvesztése a terhesség bármikor bekövetkezhet, de gyakrabban a II. És III. Trimeszterben figyelhető meg. Ezenkívül az aPL szintézise más megnyilvánulásokkal is társul, ideértve a késői gestozist, a preeclampsia és az eclampsia, a méhen belüli növekedés retardációját és a koraszülést. Leírták az APS-ben szenvedő anyák újszülöttjeiben a trombotikus szövődmények kialakulását, amely jelzi az antitestek transzplacentális átvitelének lehetőségét.

A trombocitopénia tipikus az APS-re. A vérlemezkeszám általában 70 és 100 x 109 / l között mozog, és nem igényel különösebb kezelést. A vérzéses szövődmények kialakulása ritka, és rendszerint társul a specifikus véralvadási faktorok egyidejű hibájával, vesepatológiával vagy antikoagulánsok túladagolásával. Coombs-pozitív hemolitikus vérszegénységet gyakran megfigyelnek (10%), ritkábban fordul elő Evans-szindróma (thrombocytopenia és hemolyticus anaemia kombinációja).

Diagnosztikai kritériumok

A többszörös szervtünetek és a speciális megerősítő laboratóriumi vizsgálatok szükségessége egyes esetekben megnehezíti az APS diagnosztizálását. Ebben a tekintetben 1999-ben javaslatot tettek előzetes osztályozási kritériumokra, amelyek szerint az APS diagnózisa megbízhatónak tekinthető, ha legalább egy klinikai és egy laboratóriumi jel kombinálódik..

  • Vaszkuláris trombózis: a trombózis egy vagy több epizódja (artériás, vénás, kiséres trombózis). A trombózist instrumentális módszerekkel vagy morfológiailag kell igazolni (morfológia - az érfal jelentős gyulladása nélkül).
  • A terhesség patológiája három lehetőség közül választhat:

- egy vagy több morfológiailag normális magzat méhen belüli elhalása 10 hetes terhesség után;

- morfológiailag normális magzat korai születésének egy vagy több epizódja 34. terhességi hét előtt súlyos preeclampsia, eklampsia vagy súlyos placenta elégtelenség miatt;

- három vagy több egymást követő spontán abortusz a terhesség 10 hete előtt (kivéve a méh anatómiai hibáit, hormonális rendellenességeket, anyai és apai kromoszóma-rendellenességeket).

  • pozitív aKL osztályú IgG vagy IgM a szérumban közepes és magas titerekben, legalább kétszer meghatározva, legalább 6 hetes időközzel, standardizált immunvizsgálati módszer alkalmazásával;
  • pozitív lupus antikoaguláns, amelyet standardizált módszerrel legalább 6 hét különbséggel detektáltak a plazmában.

Megkülönböztető diagnózis

Az APS differenciáldiagnosztikáját a vaszkuláris rendellenességekkel járó betegségek széles körével végzik. Emlékeztetni kell arra, hogy az APS-szel nagyon sok klinikai megnyilvánulás létezik, amelyek különböző betegségeket utánozhatnak: fertőző endocarditis, szívdaganatok, sclerosis multiplex, hepatitis, nephritis stb. Az APS bizonyos esetekben szisztémás vasculitisszel kombinálódik. Úgy gondolják, hogy az APS-t gyanítani kell a trombotikus rendellenességek (különösen a multiplex, visszatérő, szokatlan lokalizációval), a thrombocytopenia, a szülészeti patológia kialakulásában fiatal és középkorú embereknél, e rizikófaktorok hiányában. Kizárt az újszülöttek megmagyarázhatatlan trombózisa, a bőr nekrózis esetén a közvetett antikoagulánsokkal végzett kezelés során és azoknál a betegeknél, akiknél a szűrés során elhúzódó az aktivált parciális tromboplasztin idő.

Az APS-t kezdetben a szisztémás lupus erythematosus (SLE) egyik változataként írták le. Hamarosan bebizonyosodott, hogy az APS más autoimmun reumás és nem reumás betegségekben is kialakulhat (másodlagos APS). Sőt, kiderült, hogy az aPL hiperprodukciója és a trombotikus rendellenességek kapcsolata univerzálisabb, és más betegségek megbízható klinikai és szerológiai jeleinek hiányában megfigyelhető. Ez szolgált az alapja az "elsődleges API" (PAPS) kifejezés bevezetésének. Úgy gondolják, hogy az APS-ben szenvedő betegek körülbelül fele szenved a betegség elsődleges formájától. Az azonban nem teljesen világos, hogy a PAPS független nosológiai forma. Felhívjuk a figyelmet a PAPS magas gyakoriságára a férfiak körében (a férfiak és a nők aránya 2: 1), amely megkülönbözteti a PAPS-t más autoimmun reumás betegségektől. Az egyedi klinikai megnyilvánulások vagy ezek kombinációi a PAPS-ben szenvedő betegeknél egyenlőtlen gyakorisággal fordulnak elő, ami valószínűleg maga a szindróma heterogenitásának köszönhető. Jelenleg a PAPS-ben szenvedő betegek három csoportját szokás megkülönböztetni:

  • az alsó lábszár idiopátiás mélyvénás trombózisában szenvedő betegek, amelyet gyakran trombembólia bonyolít, elsősorban a pulmonalis artéria rendszerében, ami pulmonalis hipertónia kialakulásához vezet;
  • fiatal betegek (legfeljebb 45 évesek) idiopátiás stroke-ban, átmeneti ischaemiás rohamokban, ritkábban más artériák elzáródásában, beleértve a koszorúereket is; a PAPS ezen változatának legszembetűnőbb példája a Sneddon-szindróma;
  • szülészeti patológiában szenvedő nők (ismételt spontán abortuszok);

Az APS lefolyása, a vele járó trombotikus szövődmények súlyossága és prevalenciája kiszámíthatatlan, és a legtöbb esetben nem korrelál az APS szintjének és a betegség aktivitásának változásával (másodlagos APS-szel). Néhány betegnél az APS akut, visszatérő koagulopathiával járhat, gyakran számos létfontosságú szervet és rendszert érintő vasculopathiával kombinálva. Ez szolgált az alapja az úgynevezett "katasztrofális APS" (CAFS) kiosztásának. Ennek az állapotnak a meghatározására javasolták az „akut disszeminált koagulopátia - vasculopathia” vagy „destruktív, nem gyulladásos vasculopathia” elnevezéseket, amelyek szintén hangsúlyozzák ennek az APS-variánsnak az akut, fulmináns jellegét. A CAFS fő provokáló tényezője a fertőzés. Ritkábban fejlődése összefügg az antikoagulánsok eltörlésével vagy bizonyos gyógyszerek bevitelével. A CAFS az APS-ben szenvedő betegek körülbelül 1% -ában fordul elő, de a folyamatos terápia ellenére az esetek 50% -a végzetes.

APS kezelés

Az APS megelőzése és kezelése összetett probléma. Ennek oka a patogenetikai mechanizmusok heterogenitása, a klinikai megnyilvánulások polimorfizmusa, valamint a megbízható klinikai és laboratóriumi paraméterek hiánya, amelyek lehetővé teszik a trombotikus rendellenességek megismétlődését. Nincsenek nemzetközileg elfogadott kezelési előírások, és a javasolt ajánlások főként nyílt gyógyszeres kísérletek eredményein vagy a betegség kimenetelének retrospektív elemzésén alapulnak..

Az APS kezelésére alkalmazott glükokortikoidokkal és citotoxikus gyógyszerekkel végzett kezelés általában nem hatékony, kivéve azokat az eseteket, amikor kinevezésük megfelelőségét az alapbetegség aktivitása szabja meg (például SLE)..

Az APS-ben (valamint más trombofíliában) szenvedő betegek kezelése közvetett antikoagulánsok (warfarin, acenocoumarol) és vérlemezke-gátlók (elsősorban alacsony acetilszalicilsav - ASA) adagolásán alapul. Ez elsősorban annak köszönhető, hogy az APS-t a visszatérő trombózis magas kockázata jellemzi, amely lényegesen magasabb, mint az idiopátiás vénás trombózis esetén. Úgy gondolják, hogy a trombózisos APS-ben szenvedő betegek többségének profilaktikus thrombocyta- és / vagy antikoaguláns terápiára van szüksége hosszú ideig, és néha egy életen át. Ezenkívül csökkenteni kell az APS-ben az elsődleges és visszatérő trombózis kockázatát az olyan korrigált kockázati tényezők befolyásolásával, mint a hiperlipidémia (sztatinok: szimvasztin - szimvasztol, simlo; lovasztatin - rovacor, kardiosztatin; pravasztatin - liposztát; atorvastatin - avas, liprimar; fibrátok: bezafibrát - kolesztenorm; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), artériás hipertónia (ACE-gátlók - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokkolók - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend - kalcium antagonisták; normodipin, lacidipin), hiperhomociszteinémia, mozgásszegény életmód, dohányzás, orális fogamzásgátlók szedése stb..

Magas szérum aPL-szinttel rendelkező betegeknél, de az APS klinikai tünetei nélkül (ideértve a terhes nőket is, akiknek kórelőzménye nem volt kórelőzmény), az ASA kis adagjait (50–100 mg / nap) korlátozni kell. A legelőnyösebb gyógyszerek az aszpirin cardio, a trombotikus ACC, amelyek számos előnnyel járnak (kényelmes adagolás és a gyomornedv hatásának ellenálló membrán jelenléte). Ez a forma nemcsak megbízható thrombocyta-gátló hatást nyújt, hanem a gyomorra gyakorolt ​​káros hatást is csökkenti..

Az APS klinikai tüneteivel (elsősorban trombózissal) rendelkező betegek agresszívebb antikoaguláns terápiát igényelnek. A K-vitamin antagonistákkal (warfarin, fenilin, acenocoumarol) történő kezelés kétségtelenül hatékonyabb, de kevésbé biztonságos (az ASA-hoz képest) módszer a vénás és artériás trombózis megelőzésére. A K-vitamin antagonisták alkalmazása gondos klinikai és laboratóriumi ellenőrzést igényel. Először is, a vérzés fokozott kockázatával jár, és ennek a szövődménynek a kialakulásának kockázata súlyossága miatt felülmúlja a trombózis megelőzésének előnyeit. Másodszor, egyes betegeknél a trombózis kiújulása figyelhető meg az antikoaguláns terápia abbahagyása után (különösen a kezelés abbahagyását követő első 6 hónapban). Harmadszor, az APS-ben szenvedő betegek kifejezett spontán ingadozásokat mutathatnak a nemzetközi normalizált arányban (INR), ami jelentősen megnehezíti ennek a mutatónak a felhasználását a warfarin kezelés nyomon követésére. Mindazonáltal a fentiek nem akadályozhatják az aktív antikoaguláns terápiát azoknál a betegeknél, akiknek létfontosságú szükségük van rá (2. táblázat).

A warfarin kezelési rendje egy telítő dózis (napi 5-10 mg gyógyszer) felírása az első két napban, majd az optimális dózis kiválasztása a cél INR fenntartása érdekében. Az INR meghatározása előtt célszerű a teljes adagot reggel bevenni. Idősebb embereknél alacsonyabb warfarin adagokat kell alkalmazni ugyanazon antikoagulációs szint eléréséhez, mint fiatalabbaknál. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a warfarin számos gyógyszerrel lép kölcsönhatásba, amelyek kombinálva mind csökkentik (barbiturátok, ösztrogének, antacidok, gombaellenes és tuberkulózis elleni gyógyszerek), mind pedig fokozzák antikoaguláns hatását (nem szteroid gyulladáscsökkentők, antibiotikumok, propranolol, ranitidin stb.).) Bizonyos étrendi ajánlásokat kell megfogalmazni, mivel a K-vitaminban gazdag ételek (máj, zöld tea, leveles zöldségek - brokkoli, spenót, kelbimbó, káposzta, fehérrépa, saláta) hozzájárulnak a warfarin-rezisztencia kialakulásához. A warfarin-terápia során az alkohol megszűnik.

A warfarinnal végzett monoterápia elégtelen hatékonyságával kombinált terápia indirekt antikoagulánsokkal és alacsony dózisú ASA-val (és / vagy dipiridamollal) végezhető. Az ilyen kezelés leginkább a vérzés kockázati tényező nélküli fiatalok esetében indokolt.

Túlzott antikoaguláció (INR> 4) esetén vérzés hiányában ajánlott ideiglenesen abbahagyni a warfarint, amíg az INR vissza nem tér a célszintre. Hypocoaguláció esetén, vérzés kíséretében, nem elegendő csak K-vitamint felírni (a késleltetett hatás miatt - 12-24 órával a beadás után); frissen fagyasztott plazma vagy (lehetőleg) protrombin komplex koncentrátum ajánlott.

Az aminokinolin gyógyszerek (hidroxi-klorokin - plaquenil, klorokin - delagil) meglehetősen hatékony megelőzést biztosíthatnak a trombózisban (legalábbis az SLE hátterében kialakuló másodlagos APS esetén). Gyulladáscsökkentő hatás mellett a hidroxi-klorokin bizonyos antitrombotikus hatású (gátolja a vérlemezke-aggregációt és adhéziót, csökkenti a trombusz méretét) és hipolipidémiás hatásokat.

Az APS akut trombotikus szövődményeinek kezelésében a központi helyet közvetlen antikoagulánsok - heparin és különösen kis molekulatömegű heparin (fraxiparine, clexane) - foglalják el. Használatuk taktikája nem tér el az általánosan elfogadottaktól.

A CAFS-nél az intenzív és gyulladáscsökkentő terápia teljes arzenálját alkalmazzák, amelyet kritikus körülmények között alkalmaznak reumatikus betegségekben szenvedő betegeknél. A kezelés hatékonysága bizonyos mértékben attól függ, hogy képesek-e kiküszöbölni a fejlődését provokáló tényezőket (fertőzés, az alapbetegség aktivitása). A glükokortikoidok nagy dózisainak kijelölése a CAFS-ben nem a trombotikus rendellenességek kezelésére irányul, hanem a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (elterjedt nekrózis, felnőtt distressz szindróma, mellékvese elégtelenség stb.) Terápiájának szükségessége határozza meg. A pulzsterápiát általában a szokásos séma szerint hajtják végre (1000 mg metilprednizolont intravénásan naponta 3-5 napig), majd glükokortikoidokat (prednizolon, metilprednizolon) adnak be orálisan (1-2 mg / kg / nap). Az intravénás immunglobulint 0,4 g / kg dózisban adják be 4-5 napig (különösen hatásos thrombocytopenia esetén).

A CAFS az egyetlen abszolút indikáció a plazmaferezis szekciókhoz, amelyet kombinálni kell a maximális intenzív antikoaguláns terápiával, a frissen fagyasztott plazma és a pulzusterápiával glükokortikoidokkal és citosztatikumokkal. A ciklofoszfamid (citoxan, endoxan) (0,5-1 g / nap) javallt a CAPS kialakulásához az SLE súlyosbodása hátterében és a "rebound szindróma" megelőzéséhez a plazmaferezis munkamenetek után. A prosztaciklin (5 ng / kg / perc 7 napig) alkalmazása indokolt, azonban a "visszapattanó" trombózis kialakulásának lehetősége miatt a kezelést körültekintően kell végrehajtani..

A glükokortikoidok szülészeti patológiában szenvedő nőknél történő kijelölése jelenleg nem javallt, mivel az ilyen típusú terápia előnyeiről nem állnak rendelkezésre adatok, valamint az anya (Cushing-szindróma, cukorbetegség, artériás magas vérnyomás) és a magzat magas mellékhatásai miatt. A glükokortikoidok alkalmazása csak másodlagos APS esetén indokolt az SLE hátterében, mivel az alapbetegség kezelésére irányul. A közvetett antikoagulánsok terhesség alatt történő alkalmazása teratogén hatásuk miatt elvileg ellenjavallt..

A visszatérő magzati veszteség megelőzésének szabványa az ASA kis adagja, amelyet a terhesség előtt, a terhesség alatt és a szülés után (legalább 6 hónapig) ajánlott bevenni. Terhesség alatt tanácsos kis dózisú ASA-t kombinálni alacsony molekulatömegű heparin gyógyszerekkel. Császármetszéssel történő szállítás esetén az alacsony molekulatömegű heparinek beadását 2-3 napon belül megszakítják, és a szülés utáni időszakban folytatják, majd áttérnek a közvetett antikoagulánsokra. A terhes nők hosszú távú heparin-terápiája csontritkulás kialakulásához vezethet, ezért a csontvesztés csökkentése érdekében kalcium-karbonátot (1500 mg) és D-vitamint kombinációban kell javasolni. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az alacsony molekulasúlyú heparinnal végzett kezelés kevésbé valószínű, hogy csontritkulást okoz. A kis molekulatömegű heparinok alkalmazásának egyik korlátja az epidurális haematoma kialakulásának kockázata, ezért, ha valószínű a korai szülés, a kis molekulatömegű heparinokkal történő kezelést legkésőbb a terhesség 36. hetében megszakítják. Az intravénás immunglobulin (0,4 g / kg minden hónap 5 napján) alkalmazásának nincs előnye az ASA-val és a heparinnal végzett szokásos kezeléssel szemben, és csak akkor javallt, ha a szokásos terápia hatástalan..

APS-ben szenvedő betegek mérsékelt thrombocytopenia nem igényel külön kezelést. A másodlagos APS-ben a trombocitopeniát jól szabályozzák glükokortikoidok, aminokinolin gyógyszerek, és egyes esetekben alacsony dózisú ASA. A vérzés veszélyét jelentő rezisztens thrombocytopenia kezelésének taktikája nagy dózisú glükokortikoidok és intravénás immunglobulin alkalmazását foglalja magában. Ha a glükokortikoidok nagy dózisai kudarcot vallanak, a splenectomia a választott kezelés..

Az elmúlt években intenzíven kifejlesztettek új antitrombotikus szereket, amelyek közé tartoznak a heparinoidok (heparoid kezelés, emerán, szulodexid - Wessel duett), a vérlemezke receptor gátlók (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) és egyéb gyógyszerek. Az előzetes klinikai adatok e gyógyszerek kétségtelen ígéretét mutatják..

Minden APS-ben szenvedő beteget hosszú távú diszperziós megfigyelés alatt kell tartani, amelynek elsődleges feladata a visszatérő trombózis kockázatának és megelőzésének felmérése. Ellenőrizni kell az alapbetegség aktivitását (másodlagos APS-sel), az egyidejű patológia, ideértve a fertőző szövődményeket is, időben történő felismerését és kezelését, valamint a trombózis korrigált kockázati tényezőire gyakorolt ​​hatást. Az artériás trombózis, a trombotikus szövődmények és a thrombocytopenia magas előfordulási gyakorisága prognosztikailag kedvezőtlen tényezőnek bizonyult az APS-ben bekövetkező mortalitás szempontjából, és a lupus antikoaguláns jelenléte a laboratóriumi markerek között volt. Az APS lefolyása, a trombotikus szövődmények súlyossága és prevalenciája kiszámíthatatlan; sajnos nincsenek univerzális terápiás rendek. A fenti tények, valamint a tünetek multiorganizmusa megköveteli a különféle szakterületek orvosainak egyesítését a betegek e kategóriájának kezelésével kapcsolatos problémák megoldása érdekében..

N. G. Klyukvina, az orvostudomány kandidátusa, egyetemi docens
MMA őket. I. M. Szecsenova, Moszkva

Az antifoszfolipid szindróma (APS) részletes diagnosztikája

Az antifoszfolipid szindróma (antinukleáris faktor, kardiolipin és béta-2-glikoprotein antitestek) laboratóriumi markereinek átfogó vizsgálata, amelyet ezen állapot diagnosztizálására és prognózisának felmérésére használtak.

Szerológiai vizsgálatok APS-re, vérvizsgálatok APS-re.

Laboratóriumi panel, antifoszfolipid szindróma (APS), laboratóriumi kritériumok, APS.

Közvetett immunfluoreszcencia válasz.

Milyen biológiai anyag használható fel a kutatáshoz?

Hogyan kell megfelelően felkészülni a vizsgálatra?

  • Ne dohányozzon a vizsgálat előtt 30 percen belül.

Általános információk a tanulmányról

Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy szerzett autoimmun hiperkoagulálható szindróma, amelyet vénás és / vagy artériás trombózis és / vagy terhességi szövődmények és antifoszfolipid antitestek jelenléte jellemez. Az antifoszfolipid antitestek (APA) az autoantitestek heterogén csoportja, amelyek a membrán foszfolipidekhez kötött fehérjék ellen irányulnak. Az AFA csoportba tartoznak az anticardiolipin antitestek (AKA); béta-2-glikoprotein elleni antitestek; lupus antikoaguláns; antitestek V ellen; antitestek foszfatidil-szerin-protrombin komplexre és mások.

Bár az AFA szerepe az APS patogenezisében nem teljesen ismert, feltételezzük, hogy ők okozzák ezt a szindrómát. Az APS diagnózisa összetett és összetett. A laboratóriumi vizsgálatok a diagnosztikai algoritmus szerves részét képezik. A hibák elkerülése érdekében meg kell érteni a laboratóriumi vizsgálatok szerepét az APS diagnózisában, és hogyan kell eredményeiket helyesen értelmezni..

Jelenleg az APS diagnosztizálásához a 2006. évi ausztrál (Sydney) kritériumok irányadók leggyakrabban, ezek klinikai és laboratóriumi tüneteket tartalmaznak. Az APS laboratóriumi kritériumok a következők:

  1. lupus koaguláns jelenléte;
  2. AKA osztályú IgG vagy IgM jelenléte közepes vagy magas titerben (több mint 40 PU foszfolipidegysége vagy a 99. percentilis titerét meghaladó titerben) enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálati módszer, ELISA (ELISA) alkalmazásakor; 1 PU egyenlő 1 μg antitesttel;
  3. az IgG és / vagy IgM osztályú béta-2-glikoprotein elleni antitestek jelenléte a 99. percentilis titerét meghaladó titerben, ELISA módszer alkalmazásával.

Az APS diagnózis klinikai és 1 vagy több meghatározott laboratóriumi kritérium jelenlétét igényli két vagy több, legalább 12 hetes időközönként végzett elemzés során.

A kutatási eredmény értelmezésének jellemzői

  1. Az API elemzéseit a hamis pozitív eredmények meglehetősen magas százaléka (3-20%) jellemzi. Emiatt nem használják tünetmentes betegek, köztük terhes nők szűrésére. A következő megközelítést javasolták az APS-ben tesztelhető betegek kiválasztására:
    1. Azon betegek csoportja, akik számára tanácsos vizsgálatot végezni az APS miatt: fiatal betegek (50 évnél fiatalabbak), akiknek megmagyarázhatatlan és nem provokált vénás tromboembóliája és / vagy artériás trombózisa van, szokatlan lokalizációjú trombózis, késői terhességvesztés esete vagy bármilyen trombózis vagy terhességi szövődmény autoimmun betegeknél betegségek (SLE, rheumatoid arthritis, autoimmun thrombocytopenia, autoimmun hemolitikus anaemia);
    2. Olyan betegek csoportja, akik számára kevésbé tanácsos vizsgálatot végezni az APS miatt: visszatérő korai vetélésű, vénás tromboembólia által kiváltott fiatal betegek és tünetmentes betegek, akiknél véletlenül kiderült az aktivált parciális thromboplastin idő (APTT) meghosszabbodása;
    3. Azon betegek csoportja, akik számára legkevésbé tanácsos vizsgálatot végezni az APS miatt: vénás és / vagy artériás tromboembóliában szenvedő idős betegek.
  1. Bizonyos gyógyszerek és fertőző betegségek szedése AKA megjelenéséhez vezethet, amely azonban átmeneti jellegű, és nem jár a trombózis megnövekedett kockázatával. Emiatt legalább 2 vizsgálatot végeznek legalább 12 hetes időközönként. A szifiliszben, Lyme-kórban, HIV-fertõzésben és néhány más fertõzõ betegségben szenvedõ betegeket hibásan diagnosztizálhatják az APS-sel pozitív AFA-eredmény és kísérõ stroke vagy más etiológiájú artériás trombózis alapján..
  2. Az AKA gyengén pozitív titerének és a béta-2-glikoprotein elleni antitesteknek nincs klinikai jelentőségük.
  3. Noha a béta-2-glikoprotein ellen antitestek általában jelen vannak az AKA-nál, néhány APS-ben szenvedő betegnek csak béta-2-glikoprotein elleni antitestjei lehetnek. Emlékeztetni kell arra, hogy a vizsgálat érzékenysége a béta-2-glikoprotein elleni antitestekkel szemben alacsony (40-50%). Ezért a diagnosztikai hibák elkerülése érdekében ajánlott mindkét típusú antitest (AKA és béta-2-glikoprotein antitestek), valamint lupus antikoaguláns tesztelése.
  4. A gyakorlatban vannak olyan esetek, amelyek hasonlítanak az APS klinikai képére, de negatívak a "standard" laboratóriumi kritériumok (szeronegatív APS) szerint. Az APS diagnózisa ezeknél a betegeknél különösen nehéz. Meg kell jegyezni, hogy a jelenlegi API kritériumok elsősorban a szakemberek véleményén alapulnak, és nem kutatási bizonyítékokon, ezért kritikusan kell kezelni őket. Az elfogadott kritériumokban nem szereplő további AFA-k elemzése segít tisztázni a helyzetet a szeronegatív APS-sel:
    1. Antitestek a foszfatidil-szerin-protrombin komplex ellen;
    2. AFA osztály IgA. Jelenleg csak az IgG és IgM autoantitesteket számolják. Az IgA antitesteket nem veszik figyelembe. Másrészt kimutatták, hogy az IgA osztályú AFA-k is növelik a trombózis kockázatát..

E további tesztek pozitív eredménye azt jelezheti, hogy van API, annak ellenére, hogy nincsenek a feltételre vonatkozó "standard" kritériumok.

Az AFA elemzést nemcsak az APS közvetlen diagnosztizálására használják, hanem a trombózis kockázatának felmérésére is. Nyilvánvaló, hogy a különböző típusú APA-k eltérő trombogén potenciállal rendelkeznek. Ezenkívül a trombózis kockázata az AFA kombinációjától is függ. Így az AFA három fő típusának (AKA, lupus antikoaguláns és a béta-2-glikoprotein elleni antitestek), az úgynevezett hármas szeropozitivitás jelenléte a trombózis nagyobb kockázatával jár, mint a pozitivitás csak az egyik AFA esetében. A trombózis kockázatának pontosabb értékeléséhez a megerősített APS-ben szenvedő betegeknél tanácsos kizárni a hiperkoagulálhatóság egyéb ismert kockázati tényezőit:

  1. Szisztémás lupus erythematosus (SLE). Az SLE-ben szenvedő betegeknél fokozott a vérrögképződés kockázata. Ez a kockázat még jobban megnő, ha az SLE-t APS-sel kombinálják. Antinukleáris faktor tesztet alkalmaznak az SPS szűrésére APS-ben szenvedő betegeknél. Az antinukleáris faktor (ANF, antinukleáris antitestek, ANA) az autoantitestek heterogén csoportja, amely a saját magjaik komponensei ellen irányul. Az ANA az SLE szempontjából nagyon érzékeny teszt, ezért szűrővizsgálatként használják. Számos módon lehet meghatározni az ANA-t a vérben. A HEp-2 humán hámsejteket alkalmazó közvetett fluoreszcencia reakció (RNIF) módszere lehetővé teszi a fluoreszcencia titerének és típusának meghatározását. Az SLE-t leginkább homogén, perifériás (marginális) és foltos (szemcsés) típusú lumineszcencia jellemzi..
  2. Veleszületett thrombophilia;
  3. Terhesség;
  4. Hosszan tartó immobilizáció;
  5. Műtéti beavatkozás.

Ez az átfogó tanulmány magában foglalta az APS legjelentősebb autoantitestjeit (AKA, béta-2-glikoprotein antitestek és ANA). Még egyszer hangsúlyozni kell, hogy bár a laboratóriumi vizsgálatok óriási szerepet játszanak az APS diagnózisában, ezeket csak a klinikai adatokkal együtt kell értékelni. Ismételt elemzéseket ajánlott ugyanazon vizsgálati rendszerek alkalmazásával, azaz ugyanazon laboratóriumban végezni.

Mire használják a kutatást?

  • Az antifoszfolipid szindróma (APS) diagnosztizálására.

Amikor a tanulmányt ütemezik?

  • Fiatal (50 év alatti) betegek vénás vagy artériás trombózisának tüneteinek vagy szokatlan lokalizációjú trombózis jelenlétében;
  • a szokásos vetéléssel járó beteg vizsgálata során, vagyis ha egy nő kórtörténetében három vagy több spontán vetélés történt egymás után, legfeljebb 22 hétig;
  • az antifoszfolipid szindróma egyéb közvetett tüneteinek jelenlétében: a szívbillentyűk károsodásának tünetei (vegetáció, megvastagodás, diszfunkció), retikuláris elabo, nephropathia, thrombocytopenia, preeclampsia, chorea, epilepszia;
  • trombózis vagy terhesség elvesztése esetén autoimmun betegségekben (például SLE) szenvedő betegeknél;
  • lupus antikoagulánssal együtt, ha megnövekedett parciális thromboplastin idő (APTT) részesül;
  • ha a szifiliszűrés során pozitív RPR teszt eredményt kap.

Mit jelentenek az eredmények?

Minden meghatározott mutatóhoz:

APS laboratóriumi kritériumok (Sidney, 2006):

  1. lupus koaguláns jelenléte;
  2. AKA osztályú IgG vagy IgM jelenléte közepes vagy magas titerben (több mint 40 PU foszfolipidegysége vagy a 99. percentilis titerét meghaladó titerben) enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálati módszer, ELISA (ELISA) alkalmazásakor; 1 PU egyenlő 1 μg antitesttel;
  3. az IgG és / vagy IgM osztályú béta-2-glikoprotein elleni antitestek jelenléte a 99. percentilis titerét meghaladó titerben, ELISA módszer alkalmazásával.

Mi befolyásolhatja az eredményt?

  • Bizonyos gyógyszerek és fertőző betegségek (herpesz zoster, HIV) szedése hamis pozitív eredményhez vezethet.
  • A pozitív eredmény nem mindig jelenti az API jelenlétét: ajánlott megismételni az elemzést legalább 12 hetes intervallummal.
  • A negatív eredmény nem teszi lehetővé az APS kizárását - ne feledje, hogy létezik "szeronegatív" APS.

Ki bízza meg a tanulmányt?

Terapeuta, háziorvos, reumatológus.

Irodalom

  1. Rand JH, Wolgast LR. Adatok és mit nem szabad az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálásában. Hematológia Am Soc Hematol oktatási program. 2012; 2012: 455-9.
  2. Lim W. Antifoszfolipid szindróma. Hematológia Am Soc Hematol oktatási program. 2013; 2013: 675-80. Felülvizsgálat.

Antifoszfolipid szindróma - diagnosztika (milyen teszteket kell elvégezni), kezelés (gyógyszerbeviteli rendek), prognózis. Melyik orvoshoz kell fordulnom az APS miatt?

A webhely háttérinformációt nyújt csak tájékoztatási célokra. A betegségek diagnosztizálását és kezelését szakember felügyelete mellett kell elvégezni. Minden gyógyszer ellenjavallattal rendelkezik. Szakember konzultációra van szükség!

APS diagnosztika

Az antifoszfolipid szindróma kritériumai

Jelenleg az antifoszfolipid szindróma diagnózisát csak speciálisan kidolgozott és jóváhagyott kritériumok alapján állapítják meg. A diagnosztikai kritériumokat a szapporói APS diagnózis XII. Nemzetközi Szimpóziumán fogadták el és fogadták el 2006-ban.

A Sappor diagnosztikai kritériumai klinikai és laboratóriumi kritériumokat tartalmaznak, amelyeket mind kudarc nélkül kell értékelni az APS diagnosztizálása érdekében. Az antifoszfolipid szindróma klinikai és laboratóriumi kritériumait a táblázat tartalmazza:

Az API klinikai kritériumaiAPI laboratóriumi kritériumok
Az érrendszeri trombózis bármely szerv vagy szövet kis ereinek trombózisának egy vagy több epizódja. Ebben az esetben a vérrögök jelenlétét Doppler-rel, képalkotással vagy a szerv / szövet érintett területének biopsziájának szövettani vizsgálatával kell megerősíteni..IgM és IgG típusú kardiolipin (AKA, aKL) antitestek, amelyeket megnövekedett titerekben mutattak ki legalább kétszer 12 hét alatt. Az antitestek szintjének ismételt vizsgálatát legalább 6 hetes időközönként végezzük. Vagyis az APS helyes diagnosztizálásához legalább 6 hétnek kell eltelnie a kardiolipin elleni antitestek két egymást követő elemzése között, de legfeljebb 12 hétnek kell eltelnie..
A terhesség patológiája (az alábbi pontokat a "vagy" unión keresztül kell olvasni):
  • - egy normális magzat egy vagy több megmagyarázhatatlan halála bármely terhességi korban (beleértve a kimaradt terhességeket is), vagy
  • egy normál baba egy vagy több koraszülése, kevesebb, mint 34 hetes terhesség, eclampsia, preeclampsia vagy placenta elégtelenség miatt, vagy
  • három vagy több spontán vetélés a terhesség 10. hete előtt anatómiai vagy hormonális rendellenességek hiányában, valamint genetikai rendellenességek az anyában és az apában.
Lupus antikoaguláns (VA), amelyet 12 héten belül legalább kétszer detektáltak megemelkedett titerekben. A lupusz antikoaguláns szintjét legalább 6 hetes időközönként megismételjük. Vagyis az APS helyes diagnosztizálásához legalább 6 hétnek, de legfeljebb 12 hétnek kell eltelnie a lupus antikoaguláns két egymást követő vizsgálata között..
A lupus antikoaguláns koncentrációjának meghatározását a Russell vipera méreg teszt (dRVVT) szerint kell elvégezni, mivel ez a módszer nemzetközileg szabványosított.
A béta-2-glikoprotein-1 IgM és IgG típusú antitestek, amelyeket 12 héten belül legalább kétszer detektáltak megnövekedett titerekben. Az antitestek szintjének ismételt vizsgálatát legalább 6 hetes időközönként végezzük. Vagyis az APS helyes diagnosztizálásához a béta-2-glikoprotein-1 antitestek két egymást követő elemzése között legalább 6 hétnek kell eltelnie, de legfeljebb 12 hétnek.

Az antifoszfolipid szindróma diagnózisát akkor állapítják meg, amikor egy személynek legalább egy klinikai és egy laboratóriumi kritériuma van. Más szavakkal, ha csak klinikai kritériumok vannak, de legalább egy laboratórium hiányzik, akkor az APS diagnózisát nem állítják fel. Hasonlóképpen, az APS diagnózisát nem csak laboratóriumi kritériumok és klinikai kritériumok hiányában állapítják meg. Az APS diagnózisa kizárt, ha egy személynek kevesebb mint 12 hét vagy több mint 5 egymást követő éve van antifoszfolipid antitest a vérben, de nincsenek klinikai kritériumok, vagy éppen ellenkezőleg, vannak klinikai tünetek kevesebb, mint 12 hétig vagy több mint 5 évig, de a vérben nincsenek antitestek a foszfolipidek ellen.

Mivel az APS laboratóriumi kritériumainak meghatározásához legalább kétszer meg kell vizsgálni az antifoszfolipid antitestek koncentrációját a vérben, lehetetlen egyetlen vizsgálattal diagnosztizálni. A laboratóriumi kritériumok csak akkor értékelhetők, ha a vérben antifoszfolipid antitestekre vonatkozó teszteket kétszer teljesítik. Pozitív laboratóriumi kritériumot csak akkor veszünk figyelembe, ha a foszfolipidek elleni antitestek szintje mindkét alkalommal megnőtt. Ha egyszer kiderült, hogy az antifoszfolipid antitestek koncentrációja megemelkedik, másodszor pedig normálisak, akkor ezt negatív laboratóriumi kritériumnak tekintik, és nem az APS jele. Végül is az antifoszfolipid antitestek szintjének átmeneti emelkedése a vérben nagyon gyakori, és minden fertőző betegség, akár egy banális ARVI után is rögzíthető. A foszfolipidek elleni antitestek ilyen átmeneti emelkedése nem igényel terápiát, és önmagában eltűnik néhány héten belül.

Emlékeztetni kell arra, hogy a foszfolipidek elleni antitestek szintjének meghatározásakor meg kell határozni mind az IgG, mind az IgM koncentrációját. Vagyis meg kell határozni a kardiolipin és az IgM kardiolipin antitestek szintjét, valamint a béta-2-glikoprotein-1 és IgM béta-2-glikoprotein-1 IgG antitestek koncentrációját..

Az antifoszfolipid szindróma diagnózisának megerősítését vagy megcáfolását követően nincs szükség a foszfolipidek elleni antitestek szintjének szabályozására a vérben, mivel szintjük sokféle októl függően ingadozhat, például például a közelmúltbeli stressz vagy az ARVI.

Az antifoszfolipid szindrómát meg kell különböztetni a következő, hasonló klinikai tünetekkel járó betegségektől:

  • szerzett és genetikai thrombophilia;
  • fibrinolízis hibái;
  • bármilyen lokalizációjú rosszindulatú daganatok, beleértve a vért is;
  • érelmeszesedés;
  • embólia;
  • szívinfarktus kamrai trombózissal;
  • Dekompressziós betegség;
  • thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP) / hemolitikus urémiás szindróma (HUS).

Milyen teszteket és hogyan kell szedni (antifoszfolipid szindróma markerei)

Az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálásához vért kell adni egy vénából, reggel, éhgyomorra és teljes egészében. Vagyis, ha az ember megfázik, vagy bármilyen okból nem érzi jól magát, akkor nem érdemes teszteket végezni az APS miatt. Meg kell várni az állapot normalizálódását, majd átadni a szükséges mintákat. A tesztek elvégzése előtt nem kell betartania semmilyen speciális étrendet, de korlátoznia kell az alkoholt, a dohányzást és az ócska ételek használatát. A vizsgálatokat a menstruációs ciklus bármely napján elvégezhetjük..

Az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálásához a következő teszteket kell teljesítenie:

  • antitestek IgG, IgM típusú foszfolipidek ellen;
  • kardiolipin típusú IgG, IgM antitestek;
  • a béta-2-glikoprotein 1 IgG, IgM típusú antitestek;
  • lupus antikoaguláns (optimális, ha ezt a paramétert a laboratóriumban a viperaméreggel végzett Russell-teszt határozza meg);
  • antitrombin III;
  • teljes vérkép és vérlemezkeszám;
  • koagulogram (APTT, vegyes-APTT, TV, INR, kaolin idő, fibrinogén);
  • Wasserman reakció (az eredmény pozitív lesz APS esetén).

Ezek az elemzések elégségesek ahhoz, hogy megállapítsák vagy megcáfolják az "antifoszfolipid szindróma" diagnózisát. Ezenkívül orvos ajánlására más mutatókat is felvehet, amelyek jellemzik a véralvadási rendszer állapotát (például D-dimerek, RFMK, tromboelasztogram stb.). Az ilyen kiegészítő vizsgálatok azonban nem segítenek az antifoszfolipid szindróma diagnózisának tisztázásában, de ezek alapján a lehető legteljesebben és legpontosabban értékelhető az alvadási rendszer és a trombózis kockázata..

Antifoszfolipid szindróma kezelése

Jelenleg az antifoszfolipid szindróma kezelése nehéz feladat, mivel nincsenek megbízható és pontos adatok a patológia kialakulásának mechanizmusairól és okairól. Ezért a terápia szó szerinti értelemben empirikus elveken alapul. Más szavakkal, az orvosok megpróbálnak felírni bármilyen gyógyszert, és ha azok hatékonyak, akkor ajánlják őket az APS terápiájára. Az APS-terápia jelenleg a trombózis megszüntetésére és megelőzésére irányul, valójában tüneti jellegű, és nem teszi lehetővé a betegség teljes gyógyulását. Ez azt jelenti, hogy az ilyen APS-terápiát egész életen át végzik, mivel minimalizálja a trombózis kockázatát, ugyanakkor nem szünteti meg magát a betegséget. Vagyis az aktuális naptól kezdve a páciensnek életre ki kell küszöbölnie az APS tüneteit..

Az APS terápiájában két fő irányt különböztetünk meg - ez a már kialakult akut trombózis enyhítése (megszüntetése) és a trombózis ismételt epizódjainak megelőzése..

Akut trombózis kezelése. A már kialakult trombózis terápiáját közvetlen (Heparin, Fraxiparin stb.) És közvetett antikoagulánsok (Warfarin) együttes alkalmazásával hajtják végre. Először heparint vagy kis molekulatömegű heparinokat (Fraxiparin, Fragmin) adunk be, hogy gyorsan elérjük a véralvadás hirtelen csökkenését és a vérrögök feloldódását. Továbbá, amikor a heparin alkalmazásának hátterében az INR (nemzetközi normalizált arány, véralvadási index) 2 és 3 közötti tartományban van, a beteget átadják Warfarin-kezelésre. A Warfarin dózisát úgy is megválasztják, hogy az INR értéke 2-3 között ingadozzon.

Katasztrofális antifoszfolipid szindróma esetén az intenzív terápiában sürgős kezelést végeznek, amelyhez az összes rendelkezésre álló intenzív és gyulladáscsökkentő módszert alkalmazzák, például:

  • Antibakteriális terápia, amely kiküszöböli a fertőzés fókuszát;
  • Heparin vagy kis molekulatömegű heparinok (Fraxiparin, Fragmin, Clexan) alkalmazása a vérrögképződés csökkentésére;
  • Glükokortikoidok (prednizolon, dexametazon stb.) Alkalmazása a szisztémás gyulladásos folyamat enyhítésére;
  • A glükokortikoidok és a ciklofoszfamid egyidejű alkalmazása a súlyos szisztémás gyulladásos folyamat enyhítésére;
  • Intravénás immunglobulin trombocitopénia esetén (alacsony vérlemezkeszám a vérben);
  • A glükokortikoidok, a heparin és az immunglobulin hatásának hiányában kísérleti génmanipulált gyógyszereket adnak be, például Rituximabot, Eculizumabot;
  • Plazmaferezis (csak nagyon magas titer antifoszfolipid antitesttel végezhető a vérben).

Számos tanulmány kimutatta a fibrinolizin, az urokináz, az altepláz és az antistrepláz hatékonyságát a katasztrofális APS megállításában, azonban ezeket a gyógyszereket rutinszerűen nem írják fel, mivel használatuk a vérzés magas kockázatával jár együtt.

A trombózis megelőzése érdekében az APS-ben szenvedő betegeknek olyan gyógyszereket kell használniuk, amelyek egész életen át csökkentik a véralvadást. A gyógyszerek megválasztását az antifoszfolipid szindróma klinikai lefolyásának jellemzői határozzák meg. Jelenleg ajánlott az alábbi taktikák betartása a trombózis megelőzésére antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél:

  • Az APS-sel a vér foszfolipidek elleni antitestjeinek jelenlétében, de a trombózis klinikai epizódjainak hiányában az acetilszalicilsav (Aspirin) kinevezésére korlátozódnak alacsony dózisokban - 75-100 mg naponta. Az aszpirint folyamatosan, egy életen át, vagy amíg az APS-terápia taktikáját megváltoztatják. Ha a magas antitest-titerrel és a trombotikus epizódok hiányával járó APS másodlagos (például a szisztémás lupus erythematosus hátterében), akkor ajánlott egyszerre aszpirint és hidroxi-klorokinot (100-200 mg naponta) használni..
  • Korábban vénás trombózisos epizódokkal járó APS esetén ajánlott a Warfarint olyan adagokban alkalmazni, amelyek INR értéke 2–3. A warfarin mellett hidroxi-klorokin (napi 100-200 mg) is előírható..
  • Korábban artériás trombózisos epizódokkal járó APS esetén ajánlott a Warfarint olyan dózisokban alkalmazni, amelyek INR értéke 3–3,5, hidroxi-klorokinnal (100-200 mg naponta) kombinálva. A warfarin és a hidroxi-klórokin mellett alacsony dózisú aszpirint írnak elő a trombózis magas kockázata érdekében.
  • A trombózis több epizóddal járó APS esetén ajánlott a Warfarint olyan dózisokban alkalmazni, amelyek INR értéke 3–3,5, hidroxi-klorokinnal (100-200 mg naponta) és alacsony dózisú aszpirinnel kombinálva..

Egyes tudósok úgy vélik, hogy a warfarin a fenti sémákban kis molekulatömegű heparinokkal (Fraxiparin, Fragmin, Clexane) helyettesíthető. Mind a warfarin, mind a heparinok hosszú távú alkalmazása nemkívánatos következményekhez vezet, mivel ezek a gyógyszerek, bár biztosítják a trombózis megelőzését, sok, nem ártalmatlan mellékhatással és ellenjavallattal rendelkeznek. Ezért jelenleg egyes tudósok úgy gondolják, hogy mind a warfarint, mind a heparinokat új orális antikoagulánsokkal helyettesítik, például Ximelagatran, Dabigatran etexilate, Rivaroxaban, Apixaban és Endoxaban. Az új orális antikoagulánsokat rögzített dózisban veszik be, hatásuk gyorsan jelentkezik és hosszú ideig tart, emellett nem követelik meg az INR érték állandó követését és a diéta betartását.

Glükokortikoszteroidok (Dexametazon, Metipred, Prednisolone stb.) És citosztatikumok alkalmazása a trombózis megelőzésére APS-ben nem ajánlott a gyógyszerek mellékhatásai által okozott alacsony klinikai hatékonyság és szövődmények kockázata miatt..

A fenti kezelési rend bármelyikén kívül különféle gyógyszereket is fel lehet írni a meglévő rendellenességek kijavítására. Tehát mérsékelt thrombocytopenia esetén (a vérlemezkék száma több mint 100 G / l) alacsony dózisú glükokortikoidokat (Metipred, Dexamethasone, Prednisolone) alkalmaznak. Klinikailag jelentős thrombocytopenia esetén glükokortikoidokat, rituximabot vagy immunglobulint (intravénásan adnak be) alkalmaznak. Ha a folyamatban lévő terápia nem teszi lehetővé a vérlemezkék számának növekedését, akkor a lép műtéti eltávolítását (splenectomiát) hajtják végre. Vesebetegség esetén az APS hátterében az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók csoportjába tartozó gyógyszerek (Captopril, Lisinopril stb.).

Ezenkívül a közelmúltban olyan új gyógyszereket fejlesztettek ki, amelyek megakadályozzák a trombózist, ezek közé tartoznak a heparinoidok (Heparoid Lechiva, Emeran, Wessel Douet Ef) és a thrombocyta receptor gátlók (Ticlopidin, Tagren, Clopidogrel, Plavix). Az előzetes adatok azt mutatják, hogy ezek a gyógyszerek az APS-re is hatásosak, ezért a közeljövőben bevezethetik a nemzetközi közösség által ajánlott terápiás normákba. Jelenleg ezeket a gyógyszereket az APS kezelésére használják, de minden orvos a saját rendje szerint írja fel őket..

Ha műtéti beavatkozásokra van szükség az APS-hez, folytassa az antikoagulánsok (Warfarin, Heparin) szedését, ameddig csak lehetséges, a lehető leghamarabb törölje azokat a műtét előtt. A heparinokat és a warfarint a műtét után a lehető leghamarabb folytatni kell. Ezenkívül az antifoszfolipid szindrómában szenvedőknek a műtét után a lehető legkorábban fel kell kelniük az ágyból és mozogniuk, valamint kompressziós harisnya-harisnyát kell viselniük a trombózis kockázatának további megelőzése érdekében. Kompressziós fehérnemű helyett egyszerűen rugalmas pólyákkal csomagolhatja be a lábát.

Antifoszfolipid szindróma: diagnózis, kezelés (orvosok ajánlásai) - videó

Az antifoszfolipid szindróma prognózisa

Az antifoszfolipid szindróma kialakulásával a szisztémás lupus erythematosusban sajnos a prognózis gyenge, mivel az APS jelentősen súlyosbítja a lupus lefolyását. Elszigetelt antifoszfolipid szindróma esetén az élet és az egészség prognózisa meglehetősen kedvező, ha a beteg megkapja a szükséges terápiát. Terápia hiányában az APS prognózisa gyenge.

Melyik orvos forduljon antifoszfolipid szindrómához?

A reumatológusok és a hematológusok (hemosztasiológusok) részt vesznek az antifoszfolipid szindróma diagnózisában és kezelésében. Az immunológusok antifoszfolipid szindrómában is segíthetnek.

Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő és a terhességet tervező nőknek egyszerre két orvossal kell konzultálniuk - szülész-nőgyógyásszal, valamint reumatológussal vagy hematológussal, hogy mindkét szakterület orvosai párhuzamosan vezessék a terhességet, megadva a szükséges időpontokat, felelősségi körük szerint..

Szerző: Nasedkina A.K. Orvosbiológiai kutatási szakember.

A kis medence visszérének kezelése és tünetei nőknél

Az 1 fokos triscupid szelep regurgitáció jellemzői